經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　四逆湯之注釋：

傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

本方證，《醫宗金鑒》云：「若重發汗者，謂不止誤服桂枝湯，而更誤服麻黃湯也。或復加燒針，劫奪其汗，以致亡陽證具時，則非甘草乾薑湯所能治，故又當與四逆湯，急救其陽也。」

若誤桂枝加附子證，以桂枝湯發表，至有甘草乾薑湯證者，不在此例。更與麻黃湯誤汗，復加燒針，奪取正氣，因使表裡虛乏者，則以甘草乾薑湯、乾薑附子湯之合方，如本方者應之。

傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡。後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯，救表宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

解在太陽病篇桂枝湯條。

病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

尾臺氏曰：「按此章意義不明，必有脫誤，不可強解。」

是本條有脫文明矣，然《醫宗金鑒》云：「『身體疼痛』之下，當有『下利清穀』四字，方合當溫其裡。」觀太陽篇云：「傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裡，宜四逆湯。」此雖未下，但脈反沉，故知裡寒，必是脫簡。

又柯氏曰：「此太陽表證，得少陰裡脈也，宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差，而下利清穀，即有身體疼痛之表未解，亦不可更汗，當溫其裡，宜四逆湯。」

由此觀之，則本條當是「病發熱頭痛，脈反沉，與麻黃附子細辛湯。若不差，身體疼痛，下利清穀，當救其裡，宜四逆湯也。」

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

此即真寒假熱證也。故裡有真寒，而現脈遲，下利消穀，雖表有假熱，而使脈浮。此脈浮，表熱，不可作為表證也。

自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

張兼善曰：「經言『輩』字者，謂同類之藥性，有輕重優劣之不同耳。」

《醫宗金鑒》曰：「凡自利而渴者，裡有熱，屬陽也。若自利不渴，則為裡有寒，屬陰也。今自利不渴，則知太陰本臟有寒，故當溫之。四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。」

山田正珍曰：「『臟』字，為泛指臟腑而言，注家以為脾之一臟，非也。厥陰篇云：『下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。』今自利不渴，知其裡有寒也。…按自利而渴之一證，間有津液內亡而然者，惟其人小便不利，則屬虛寒耳。余嘗療不利煩躁，小便不利者，每用四逆輩，屢收全效。若徒以渴為熱，以不渴為寒，則為未盡然也。所謂自利不渴，為有寒者，特語其常耳，至於變證，則未必盡然也。」

求真按：「以其臟有寒之『寒』字，有二義，即一為寒冷之意，一為水毒之義，然水性本寒，故所歸則一也。又當溫之『溫』字，亦有二義，即一如字義，一為除水毒也，然去之則自溫暖矣，故所歸亦一也。全文之意：凡自然下利不渴者，屬於太陰病也，內臟因有水毒而寒冷，則選用四逆湯類似諸方，以去此毒，而使內臟溫暖者，適當之處置也。」

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「按本節不說病證，獨說脈者，承上三條﹝求真按：「上三條者，指『少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯』之三條也」﹞而發。謂少陰病雖有如上三條所述，若脈沉者不可下之，急宜溫之也。乃上三條雖名曰少陰，可知其脈不沉矣。再按少陰病之脈沉，乃脈微細而沉也，『微細』二字，含蓄在『少陰病』三字中矣。」

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「『溫溫』，即『慍慍』，古字通用，當以『慍慍』為正。『膈上』，當作『膈下』，《脈經》第七卷不可吐篇，引此條云：『若膈下有寒飲，乾嘔者，不可吐，當溫之。』本論勞復篇云：『胃上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。』太陽中篇小青龍湯條云：『心下有水氣，乾嘔。』合考之，『上』字，當作『下』字也。『復』，『反』也。『少陰病』三字，以始得之無熱惡寒而言，謂少陰病飲食入口，則心下慍慍欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，其脈弦遲者，此為邪氣實於胸中。蓋邪實胸中，則陽氣為閉，不能通達於四末，是以使人手足厥寒，其脈弦遲也。如是者，當以瓜蒂散吐之，《素問》所謂『因其高者而越之』是也。若下之，則於治為逆，故曰不可下也。厥陰篇第三百六十三條云：『病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。』蓋與本節同因而殊證耳，按小柴胡湯之心煩喜嘔，黃連湯之欲嘔吐，乾薑黃連黃芩人參湯之食入口即吐者，皆胸中有熱也。吳茱萸湯之食穀欲嘔者，中焦有寒也。《金匱》大黃甘草湯之食已即吐者，亦由胸中有熱也。此條飲食入口則吐，心中慍慍欲吐，反不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此為邪氣實於胸中，陽氣因之而閉，故不論其寒熱，以吐達其鬱閉也。若其人手足厥冷，不吐飲食，惟乾嘔者，此為膈下有寒飲，蓋因脾胃虛寒，不能轉化水漿也，不可吐之，宜以四逆湯急溫之，中焦得溫，寒飲自散矣。」

《類聚方廣義》本方條曰：「少陰病，飲食入口則吐云云者，疑有調胃承氣湯證，故曰不可下也。按『當吐之』之下，脫『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此條，『溫溫』，作『慍慍』，是也。《正字通》曰：『慍，心被鬱積而煩憒也。』此條之『溫溫』，蓋謂噁心憤悶狀也。又《素問‧玉機真藏論》曰：『使人逆氣，背痛，慍慍然。』王注曰：『不舒暢也。』張注曰：『悲鬱貌也。』《至真要大論》曰：『慍慍，而復已萌也。』張注曰：『蘊積貌。』合觀之，亦可發溫溫之義矣。」

由此二說觀之，可知本條之意矣。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆，而惡寒者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

以下諸條，本宜載於厥陰篇，本篇所以列之者，因與前記諸條有連帶關係也。其意如山田正珍云。內者，腹內也。此證脈微欲絕者，主以通脈四逆湯也。

《類聚方廣義》本方條曰：「大汗出，熱不去，是脫汗也。內，腹中也。《脈經》無『又』字。」

由此可知本條之意矣。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

成無己曰：「大汗與大下利，內外雖殊，其亡津液，損陽氣則一。陽虛陰勝，故生厥逆，與四逆湯固陽退陰也。」

求真按：「此大汗，若因大下利而亡失體液，則致血行微細之結果而厥冷也。」

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表。溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

仲景雖列本條於厥陰篇，反近於太陰病者也。注釋詳太陽病篇桂枝湯條。

嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「既云難治，又處以四逆湯，《論》中斷無此例，疑非仲景之言。」

吐利，汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

以下二條，揭於霍亂病篇。本條是論其裡寒外熱之甚者，不可誤以「汗出，發熱惡寒」為表證也。

既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「此是虛寒內盛，陽氣外脫也。『四逆』之上，脫『通脈』二字。一說云『復利』，當作『不利』，是也。」

《類聚方廣義》本方條曰：「既吐且利云云，疑『四逆』之上，脫『通脈』二字。」

求真按：「此二說是也。脈微欲絕者，不外於水毒急迫之劇，則以增量乾薑之通脈四逆湯主治之，當然之理也。」

四逆湯方：

甘草4.8克，乾薑3.6克，附子2.4克。

煎法用法同前。

先輩之論說：

《醫林集要》曰：「乾薑附子湯﹝求真按：『此即本方也』﹞，治傷寒陰證，唇青面黑，身背強痛，四肢厥冷者，以及諸虛沉寒等證。」

《濟生方》曰：「薑附湯﹝求真按：『此即本方也』﹞，治五臟中寒，口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞，四肢強直，失音不語，或卒然暈悶，手足厥冷者。」

《萬病回春》曰：「凡陰證，身靜而重，語言無聲，氣少，難以喘息，目睛不了了，口鼻氣冷，水漿不下，大小便不禁，面上惡寒，有如刀刮者，先用搜熨法，次服四逆湯。」

《傷寒六書》曰：「四逆湯，治脈浮熱甚，反灸之，因火必動，咽燥吐血。」

東洞翁本方定義曰：「治四肢厥逆，身體疼痛，下利清穀，或小便清利者。」

《方機》本方主治曰：「手足厥冷者。下利清穀者。腹拘急，四肢厥冷，下利惡寒者。大汗出，熱不去，拘急，四肢厥冷者。下利，腹脹滿，身體疼痛者。」

《古方便覽》本方條曰：「世醫所謂中寒、中濕及傷寒陰證、霍亂等證，若有厥冷惡寒，下利腹痛等，皆宜用此方。又可用於一年或二年，下利清穀不止者。」

《類聚方廣義》本方條曰：「霍亂，吐利甚者，及所謂暴瀉證而急者，死不崇朝。若倉皇失措，擬議誤策，使人斃於非命，其罪何歸乎？醫者當研究於平素，始可救急而濟變也。大汗出，熱不去云云，可參考以下諸章。」

霍亂病，雖因外感，蓋傷食也，又有挾疝癥激動者。其不吐不下，胸腹劇痛者，當先與備急圓、紫圓以吐下之。腹痛悶亂止，而嘔不止，藥汁不入者，宜以小半夏加茯苓湯止其嘔。吐下後，頭痛發熱，身疼痛，渴而嘔吐，小便不利，脈浮數者，宜五苓散。前證吐利不止，四肢微冷，好熱飲者，人參湯。吐下止，大熱大渴，煩躁，心下痞鞕者，白虎加人參湯。前證頭痛，汗出惡寒，身體疼痛，心下不痞鞕者，白虎加桂枝湯。乾嘔不止，冷汗厥逆，轉筋腹痛，脈微欲絕者，宜用四逆湯。苟精究攻伐之術，治安之策，不誤於施設，而起其可起者，豈難事乎？

四逆湯，為救厥之主方也。然傷寒之熱結在裡者，中風卒倒，痰涎沸湧者，霍亂未吐下，內猶有毒者。老人食鬱及諸卒病閉塞不開者，縱令全身厥冷，冷汗脈微，能審其證，以白虎、瀉心、承氣、紫圓、走馬之類，解其結，通其閉，則厥冷不治而自復。若誤認為脫證，遂用四逆、真武，則猶下井投石也。庸工殺人，常坐於此。嗚呼！方技雖小，生死所關，若無高才卓識者，難以得其蘊奧也。

《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方為陰證正面之治法，以四肢厥逆，下利清穀等為主證。其他假熱證，有使冷服此方之法，亦近於加豬膽汁之意也。…又此方加烏梅、蜀椒，名溫中湯，治蛔厥。」