經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　茯苓甘草湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Poria_and_Glycyhirrzae_Decoction﹞

【原文】

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。﹝73﹞

茯苓甘草湯方：

茯苓﹝二兩﹞、桂枝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝一兩，炙﹞、生薑﹝三兩，切﹞

　上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦裏急①也。﹝127﹞

【詞語解釋】

　①、裏急：指小腹部有硬滿而急脹不舒的感覺。

【原文析義】

茯苓甘草湯證病機為胃陽不足，水停中焦，並不屬於太陽蓄水證，因與五苓散證在症狀表現上有相似之處，故為了鑒別比較而列於此。

所以上述二條原文重在提示水停下焦與水停中焦的證候特點。

73條是依據口渴與否，辨水停于下或水停於中。

外感表證經過發汗後，出現口渴，這是由於太陽經氣受傷，膀胱氣化不利，水液代謝失調，水蓄于下焦，水津不能輸布上承於口舌所致，根據病機還應伴有水蓄膀胱之主證小便不利，少腹滿，治療宜用五苓散。

若太陽病發汗後，損傷胃中陽氣，胃失腐熟之權，而致水停中焦，這時對水津的輸布影響不大，故而口不渴。即使口渴也不嚴重，治療當以茯苓甘草湯，重在溫胃散水。

127條說明在太陽病過程中，若患者飲水過多，可使水停不化，發生水停中焦或水停下焦的病證。

如果小便通利，說明膀胱氣化功能尚好，是脾胃運化水液功能失常，飲水過多會出現心下胃脘部悸動不寧，證屬中焦停水。

若小便量少，則是水蓄下焦，膀胱氣化失職。

故在小便不利的同時會出現小腹部硬滿急脹不舒的感覺。

此條闡明了小便利與不利對水停部位的辨證有重要意義。本條未提及治療，但根據對病機和症狀的分析，水停中焦者，宜用茯苓甘草湯治療；水停下焦者，宜用五苓散治療。

綜合73、127條文內容，水停中焦與水停下焦的鑒別點，可歸納為三個方面：

其一，口渴與不渴。渴者，水停下焦，五苓散主之；不渴者，水停中焦，茯苓甘草湯主之。

其二，小便利與不利。小便利者，是水停中焦；小便量少或不利者，是水停下焦。

其三，疾病部位。證在心下，為水停中焦；證在小腹，為水停下焦。

值得注意的是，三個鑒別點，只在有可比條件時才有鑒別意義，不可視為辨證的唯一依據。

茯苓甘草湯證病機為胃陽虛，水停中焦。其證候除73條所述口渴外，還應參考127條「小便利者，以飲水多，必心下悸」和365條「傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯」，補充四肢不溫，心下悸之症。

另據臨床上看，若點按病人上腹部則水聲漉漉，稱為「震水音」，對本證的診斷有特殊意義。

茯苓甘草湯證為太陽病變過程中，發汗不當或飲水過多，損傷胃中陽氣，致使水濕不化，停蓄為患，證屬胃陽虛，水停中焦。

治療宜溫胃陽，散水飲。方用茯苓甘草湯。

茯苓甘草湯：由茯苓、桂枝、甘草、生薑四味藥組成。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生薑溫散胃中水飲，炙甘草和中扶虛，合為溫陽行水之劑。

【辨證提要】

【辨證要點】：茯苓甘草湯證表現有胃陽不足，水停中焦的證候。辨證要點是心下胃脘部悸動不寧，推按之則水聲漉漉，口不渴，脈弦而舌苔白滑。

【病機﹝pathogenesis﹞】：胃陽不足，水停中焦。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫胃陽，散水飲。方用茯苓甘草湯。

【湯證辨析】：茯苓甘草湯證、苓桂術甘湯證和苓桂甘棗湯證均為陽虛停水，三方用藥除茯苓、桂枝外僅有一味之差。茯苓甘草湯證為胃陽虛，水停中焦，悸動在胃之上脘，並可見胃中震水音，藥用生薑健胃散飲；苓桂術甘湯證為脾陽虛，水停中焦，心下逆滿，起則頭眩而心悸﹝palpitation﹞不安，藥用白術健脾行水；苓桂甘棗湯證為心陽虛，下焦寒水上沖，臍下悸動而氣逆欲作，藥用大棗補脾益氣，培土制水，並重用苓桂，通利下焦寒水之氣。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據茯苓甘草湯溫胃化飲，通陽利水的特點，現代多運用此方治療充血性心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞﹝Congestive_Heart_Failure,CHF﹞、心律失常﹝arrhythmia﹞、肺心病、產後尿瀦留﹝retention_of_urine﹞等疾病。以心下悸，口不渴，手足不溫，小便不利等為辨證要點。

現代藥理研究表明，茯苓甘草湯能夠促進家兔衰竭心臟的心力恢復，對氯仿所致的小鼠室顫有明顯抑制作用，並能緩解小鼠之心肌缺血。

【復習思考】

01、試述五苓散證的證治特點。

02、太陽蓄水證口渴的病機和特點是什麼？

03、何謂「水逆」，其病機是什麼？

04、試述五苓散證與茯苓甘草湯證的異同。