經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　蓄水證﹝五苓散證﹞：

﹝Syndrome_due_to_accumulation_Of_fluid_stasis﹞：

【學習要求】

掌握太陽蓄水證。

【原文】

太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴②者，五苓散主之。﹝71﹞

五苓散方：

　豬苓﹝十八銖，去皮﹞、澤瀉﹝一兩六銖﹞、白術﹝十八銖﹞、茯苓﹝十八銖﹞、桂枝﹝半兩，去皮﹞；

　上五味，擣為散，以白飲③和服方寸匕④，日三服。多飲煖水，汗出愈。如法將息。

發汗已，脈浮數，煩渴﹝polydipsia﹞者，五苓散主之。﹝72﹞

中風發燒，六七日不解而煩，有表裏證⑤，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆⑥，五苓散主之。﹝74﹞

【詞語解釋】：

　①、胃中乾：指津液耗傷，胃中津液不足的病理。

　②、消渴：指口渴而飲水不止的症狀。非病名。

　③、白飲：又作白米飲，即米湯。

　④、方寸匕：古代量取藥末的器具。外形如匕，一寸見方有柄。其容量約合今之5毫升。

　⑤、有表裏證：指既有太陽表證，又有蓄水裏證。

　⑥、水逆：是水邪停蓄于膀胱，水不化津，以致口渴引飲，而飲入則吐的一種症狀，是蓄水重證的表現。

【原文析義】：

上述三條條文論述了太陽蓄水證的病因病機、脈證、治法。不同的是71條、72條論述的是蓄水輕證，74條論述的是蓄水重證。

根據71條「太陽病，發汗後」，72條「發汗已」，

74條「中風發燒、六七日不解」，說明太陽蓄水的病因病機是太陽病汗不得法，表邪循經入腑，影響膀胱的氣化功能所致。

《內經•靈蘭秘典》：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。」由於膀胱功能被邪氣侵擾，以致形成水氣內停的基本病機。

綜合71條、72條，太陽蓄水證的主要脈證有小便不利，消渴或煩渴﹝polydipsia﹞，微熱，脈浮或脈浮數。

太陽表邪隨經入腑，阻礙膀胱之氣化功能，氣不化則水不出，因而小便不利；水邪內停太陽之腑，膀胱居於下焦，故小便不利往往伴有少腹部硬滿而脹急不舒的感覺。

膀胱氣化不利，水道失調，水蓄于內，陽氣不能化氣升津故口渴喜飲。

由於口渴並非體內津虧所致，只是因為水飲內阻，津液不能上承，故口渴喜飲而飲不解渴，徒增水濕，飲後自覺不舒或有心煩不安，口渴不解。

太陽蓄水證是由太陽表證汗不得法，外邪內陷所致。表證不除，故仍可見微熱，脈浮之症狀。

表邪未盡，往往發燒惡寒並見，故微熱可引伸為病人微發燒，惡風寒。

表證不除，表裏之邪相爭，因而脈浮或浮數不靜。

太陽表證以汗法為正治，倘若汗不如法，可使表邪循經入腑。若汗出過多，也可能傷胃中津液，出現煩躁不眠，口渴欲飲的病證。

71條前半段「太陽病，發汗後，大汗出」至「令胃氣和則愈」，敍述了太陽病過汗，耗傷津液，使胃中津液一時性不足，胃中不和則煩躁不能安臥，並且時欲飲水自救的病證。

對此，只需頻頻少量給予湯水，以滋胃燥，待津液慢慢恢復，胃氣調和，可不藥而癒。仲景將此證與太陽蓄水證在條文中並列提出，意在指出同為汗法治療後，出現口渴、心煩症狀，卻有津虧與水蓄的不同病機，應當審證求因、區別對待。

74條在71、72條內容的基礎上，進一步論述了蓄水證的病因病機，並且補充了蓄水重證的表現。「太陽中風，六七日不解而煩」，指出太陽表證雖經六七日，然病證不解並增一「煩」。

其「煩」既可指心煩一證，也可理解為因外有表邪，裏有蓄水，經腑同病，諸證不除。

致於蓄水重證，不僅水蓄膀胱，氣化不利，津不上承，表現有小便不利，口渴欲飲，而且由於水邪自下向上逆於胃，胃失和降，使所飲之水，隨入隨吐。

對於口渴欲飲，飲水則吐，飲不解渴，欲再飲水者，仲景稱之為「水逆」證，是蓄水重證的一種表現。

蓄水證是因太陽表邪不解，隨經入腑，致使水蓄膀胱，氣化不利，證屬表裏同病，而以裏之膀胱氣化不利為主要病機。治療宜通陽化氣利水，兼以解表。方用五苓散。

五苓散：由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝組成。製成散劑，取其發散之義。豬苓、茯苓、澤瀉，導水下行，通利小便；白術健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水，並兼以解表。五味合方，外解表邪，內通水腑，助膀胱氣化，使水有出路，對於水濕內停而病證偏表者，可加減使用。本方既可用作散劑，也可作湯劑服用。臨床應用時須注意在服藥期間，應多飲暖水，以助藥力，散水邪而行津液。服藥後若水道通調，則下竅得利，外竅得通，故曰「汗出愈」。

【辨證提要】

【辨證要點】：太陽蓄水證是由水蓄膀胱，氣化不利和表邪不解兩組症狀組成。辨證要點是小便小利，小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但飲後不舒，或兼發燒，苔白滑，脈浮或浮數。

【病機﹝pathogenesis﹞】：水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：通陽化氣利水，外散風寒。方用五苓散。

【醫案選釋】

案1：濕疹瘙癢案

汪某，男，50歲。全身瘙癢兩年餘，抓破血溢，隨破隨收。曾用氯化鈣針劑注射，口服息斯敏、賽庚啶等藥罔效。曾診為急性濕疹，用硼酸液濕敷，氯化鋅油外塗4天皆無效。診時兩大腿內側分別有7×8cm，8×9cm紅斑丘疹，呈糜爛滲出，邊緣無明顯界限，伴頭痛發燒，煩渴﹝polydipsia﹞欲飲，水入即吐，小便小利，舌苔白，脈浮。證屬脾失健運，水濕內停，兼有表邪。治宜利水滲濕，溫陽化氣。用五苓散。豬苓、茯苓、白術﹝各9克﹞、澤瀉﹝15克﹞、桂枝﹝6克﹞、3劑。每日1劑，水煎服。服1劑後，瘙癢減輕，滲液減少；2劑後，瘙癢消失，滲液明顯減少；3劑痊癒。追蹤未再復發。﹝徐振華，等.國醫論壇.1995，﹝6﹞：20﹞

【辨治思路】：本案為濕疹瘙癢證，似與太陽蓄水證相差甚遠。但究其病機，均為水濕不運，停蓄體內。況且本案還具備五苓散證之小便小利，渴飲而吐，膀胱氣化不利的主證，皮膚又為太陽膀胱之外應，故使用五苓散化氣利水，使水濕之邪有出路，而不致外犯皮膚。因方合病機，故三劑而癒。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

五苓散通陽化氣，淡滲利水的作用顯著，是治療水濕內停之證的常用方劑。現代有報導可用於治療急性腎炎﹝acute_nephritis﹞、腎病綜合證、功能性尿瀦留﹝retention_of_urine﹞、急性膀胱炎﹝acute_cystitis﹞、早期腎功能不全、絕經期水腫、產後癃閉、羊水過多﹝Hydramnion﹞症、腸炎、小兒秋季腹瀉、慢性充血性心力衰竭﹝chronic_congestive_heart_failure﹞、肝硬化﹝cirrhosis﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞、關節腔積液、中耳炎﹝otitis_media﹞、青光眼﹝glaucoma﹞等病症。此類疾病多與現代醫學水液代謝障礙、炎症、胃腸功能失調等有關。臨床辨證只要有水濕內停，膀胱氣化不利者，均可斟酌使用。

實驗研究表明：五苓散﹝水煎劑﹞有明顯的利尿作用，與呋喃苯胺作比較，其利尿作用緩和，維持時間長。五苓散對正常小鼠血漿心鈉素有明顯升高作用，由於血漿心鈉素具有明顯的排鈉利尿作用，故推測血漿心鈉素是五苓散利尿作用的物質基礎。該方對酒精性肝損傷有保護作用，並可使實驗性急性腎型高血壓大鼠的血壓明顯地降低。