經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　寒熱錯雜痞證：

﹝Fullness_Syndrome_due_to_coexistence_Of_cold_and_heat﹞

　半夏瀉心湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Pinelliae_Decoction_for_purging_Stomach-Fire﹞

【原文】

傷寒五六日，嘔而發燒者，柴胡湯證具，而以他藥之下，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振①，卻②發燒汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。﹝149﹞

半夏瀉心湯方：

半夏﹝半升，洗﹞，黃芩、乾薑、人參甘草﹝炙﹞、各三兩黃連一兩大棗﹝十二枚，擘﹞、

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服﹝一升﹞、日三服。

【詞語解釋】

　①、蒸蒸而振：高熱寒戰。蒸蒸，興盛貌，這裏形容高熱；振即寒戰。

　②、卻：然後。

【原文析義】

本條辨少陽證、大結胸證及痞證。傷寒，病本在表，經五六日，邪氣有內傳之機，症見「嘔而發燒者」，說明邪傳少陽。少陽屬膽與三焦，凡陽經為病，必見發燒。邪在膽，逆在胃，胃氣上逆則作嘔，故發燒而嘔是少陽主症，即「柴胡湯證具」。

　病在少陽，治宜和解，而醫誤行瀉下，從而發生以下三種轉歸：

　①柴胡證仍在，說明其人正氣較盛，未因誤下而引邪內陷形成壞病，故曰：「此雖已下之，不為逆」，可複與柴胡湯。但誤下畢竟正氣受挫，服柴胡湯後，正氣得藥力之助而奮起抗邪，可出現「蒸蒸而振，卻發燒汗出而解」的戰汗。

　②變為大陷胸湯證，若其人素有水飲內停，少陽病誤下後，邪熱內陷，與水飲結於胸膈，則成心下滿而硬痛的結胸證，當以大陷胸湯瀉熱逐水破結。

　③成為半夏瀉心湯證，若其人內無痰水實邪，誤下後損傷脾胃之氣，少陽邪熱乘機內陷，致寒熱錯雜於中，脾胃升降失常，氣機痞塞，形成心下痞，滿而不痛的痞證。此之痞滿在於心下，不在胸脅，是中焦氣機痞塞，非為少陽半表半裏之邪不解，故不能再用柴胡湯，可用半夏瀉心湯和中降逆消痞。

「但滿而不痛」，是痞證的辨證眼目。由於本條之心下痞是由寒熱之邪痞塞中焦，脾胃升降失和所致，故當兼見噁心、嘔吐等胃氣不降之症，及腸鳴、下利等脾氣不升之症。《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》謂：「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」是對本條痞證的補充，也是將半夏瀉心湯證列為嘔利痞的主要依據。

半夏瀉心湯：由半夏、乾薑、黃連、黃芩、人參、甘草、大棗七味藥組成。

　本證以嘔吐為主症，故方以半夏為君，並以之為名，和胃降逆止嘔，合乾薑之辛溫，溫中散寒，消痞結。黃連、黃芩苦寒泄降，清熱和胃，泄其滿。

　佐以人參、甘草、大棗甘溫調補，補脾胃之虛以複其升降之職。全方寒溫並用，辛開苦降，攻補兼施，陰陽並調，是為和解之劑。

本方取去滓再煎之法，意在使藥性和合，作用協調，並行不悖，而利於和解。

【辨證提要】

【辨證要點】：心下痞，滿而不痛，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，腸鳴，下利，納呆﹝Poor_appetite﹞，微渴，舌色稍淡，苔白膩或微黃，脈弦細數。

【病機﹝pathogenesis﹞】：脾胃升降失常，寒熱錯雜於中。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和中降逆消痞。方用半夏瀉心湯。

【湯證辨析】：半夏瀉心湯與黃連湯均含有半夏、乾薑、黃連、人參、大棗、炙甘草六味藥物，兩方僅一味藥物之差，半夏瀉心湯即黃連湯去桂枝加黃芩而成，但兩方主治病證有別。黃連湯主治寒熱分居，上下相阻，腹中痛，欲嘔吐之證，故重用黃連為主藥，清在上之熱，用桂枝取其宣通上下陰陽之氣。

　半夏瀉心湯主治寒熱錯雜，痞結心下，以痞滿，嘔逆，腸鳴等為主症，故薑夏芩連並用，重在解寒熱互結之勢。從藥物組成分析，兩方均屬辛開苦降甘補，寒溫並用之法，但黃連湯側重于辛開，半夏瀉心湯則偏於苦降。黃連湯晝三夜二服，意在少量頻服，使藥性持久，交通陰陽，調理脾胃。半夏瀉心湯要求「去滓再煎」，意在使寒熱藥性和合，以利於調中和胃。

【疑難點擊】

關於本條誤下致結胸、痞證之變的機理，方有執認為當以變證之輕重，別痞證與結胸，結胸乃其變之重者，痞則其變之輕者，於理難從。

　柯韻伯認為，誤下之變，偏於半表者成結胸，偏於半裏者成痞證，亦屬不妥。尤在涇、錢天來則以痛與不痛辨結胸與痞證，深得要領。因結胸與痞，雖均為邪陷，結胸有痰水實邪與之相結，病位在胸脅心下，按之硬滿而痛；痞證則為無形之邪陷，內無痰水實邪，乃氣痞耳，以心下滿而柔軟，不硬不痛為其特徵。

【醫案選釋】

案1：胃脘痛﹝gastralgia﹞

韓某，男，46歲，因胃脘部非節律性疼痛，伴燒灼感，噯氣﹝belching﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞反復發作1年，服「胃仙-U、胃必治」等藥效不顯。於1991年9月12日初診：面色無華，舌尖赤，舌苔薄黃，脈弦數。X線鋇餐檢查顯示：胃蠕動增加，胃竇部粘膜粗亂，增粗的胃粘膜皺襞通過幽門進入十二指腸，十二指腸球呈「香蕈狀」變形。

西醫診斷：胃竇炎，胃粘膜脫垂。

中醫診斷：胃脘痛﹝gastralgia﹞﹝寒熱錯雜型﹞。以寒熱並調，辛開苦降為法。半夏瀉心湯加味：薑半夏﹝12克﹞、黃連﹝9克﹞、黃芩﹝12克﹞、乾薑﹝6克﹞、黨參﹝18克﹞、炙甘草﹝6克﹞、大棗﹝3枚﹞、蘇葉﹝6克﹞、佛手﹝9克﹞、厚樸﹝12克﹞、煆瓦楞﹝15克﹞。服藥6劑，胃脘痛﹝gastralgia﹞減輕，上腹部灼熱感，噯氣﹝belching﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞緩解。守方繼服12劑上述症狀消除。共服藥34劑，於1991年10月16日再復診：面色紅潤，舌淡赤，舌苔薄白，脈沉弦。復查X線鋇餐：胃張力、蠕動正常，胃竇部粘膜增粗，無粘膜皺襞進入十二指腸，球部形態正常。停藥後追蹤半年，未復發。[姚保泰.半夏瀉心湯加味治療胃粘膜脫垂症63例療效觀察.河南中醫，1994：14﹝5﹞：279]

案2：經閉

楊某，20歲，1989年5月28日初診。患者去年中學畢業，在家日無事事，素性沉默，喜靜而多憂思，常失眠多夢，近半年月經未至﹝初潮年齡14歲﹞，近日自覺四肢倦怠沉重，貪睡，不思飲食，伴全身煩熱，動則心悸﹝palpitation﹞，胃脘部灼熱，大便秘結﹝obstipation﹞，舌苔黃厚膩，脈滑數。證屬胃腸濕熱。治當清熱燥濕，瀉熱通便。方用半夏瀉心湯加味，

處方：半夏、川厚樸、黃芩﹝各10克﹞、黃連﹝5克﹞、黨參﹝15克﹞、大黃﹝後下﹞，甘草﹝各6克﹞、芒硝﹝沖，3克﹞。2劑水煎分2次溫服。藥後大便已軟，胃脘部灼熱消失，食量增加，夜夢亦少。藥已中病，上方去芒硝、大黃再進2劑。月經來潮，量少色淡，四肢仍感倦怠，動則心悸﹝palpitation﹞，切脈細弱。此乃平素憂思過度，陰血暗耗，血海空虛所致。治宜補肝益腎養血。

【處方】：當歸﹝12克﹞、熟地、淮山藥、茯苓、雞血藤、丹參、何首烏﹝各15克﹞、石菖蒲、石斛﹝各10克﹞。為鞏固療效，囑患者于每月經行前服上方5劑，連服3個月。後追訪月經已如期而至。[李志亮.半夏瀉心湯治療經閉二則.新中醫，1992，24﹝1﹞：45]

【辨治思路】：半夏瀉心湯具有寒溫並用，辛開苦降，調節脾胃升降的功效，主治脾胃不和，寒熱錯雜之嘔逆痞。

案1：

胃粘膜脫垂較為嚴重，辨證分析為寒熱錯雜之證，故用半夏瀉心湯苦寒泄熱、辛溫通陽，加蘇葉之芳香開胃，佛手、川樸、瓦楞之行氣制酸，使寒熱並調，升降複常，脾胃之氣健旺，脫垂之胃粘膜複常，諸症得除。

案2：

平素憂思過度而致經閉，但據脈症分析，證屬腸胃濕熱，腑氣不通，治當清熱燥濕，瀉熱通便，方用半夏瀉心湯加減。方中芩連苦降清熱除濕；半夏辛通開氣泄濁、黨參、甘草和脾胃助運化；加大黃、芒硝、厚樸，通利腑氣，導濕熱下行。故投之濕熱去，腑氣暢，經血通，繼以補肝益腎養血而善後。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據半夏瀉心湯寒溫並用，攻補兼施的特點，現代多用此方治療寒熱錯雜，虛實互呈，或濕熱蘊結，又見脾虛的多種消化系統疾病，諸如各種胃炎、十二指腸炎、消化道潰瘍、賁門痙攣、急性腸炎、痢疾、慢性結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞、小兒消化不良、胃下垂﹝gastroptosis﹞等以及腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞、心肌炎、心律失常﹝arrhythmia﹞、妊娠惡阻、經閉、慢性支氣管炎﹝Bronchitis﹞、過敏性鼻炎等等。

動物實驗表明，半夏瀉心湯有促進胃運動，調節小腸運動紊亂，止瀉和抗缺氧等作用。通過對胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞表面、胃液游離酸度、總酸度、胃蛋白酶活性等指標觀察，證明半夏瀉心湯對大鼠幽門結紮型胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞有保護性作用，對醋酸性胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞有明顯的治療作用。其機制是能加強胃粘液，胃液屏障作用，促進粘膜細胞再生修復。