經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陰病本證：

　﹝Major_syndrome_of_shaoyin_disease﹞

　少陰病寒化證：

　﹝Symdrome_of_shaoyin_disease_with_cold_transformation﹞

【學習要求】

掌握四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證、白通加豬膽汁湯證、附子湯證、真武湯證、桃花湯證；瞭解正虛氣陷證。

　少陰病寒化證-四逆湯證：

　﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Decoction﹞

【原文】

少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。﹝323﹞

四逆湯方：

甘草﹝二兩,炙﹞、乾薑﹝一兩半﹞、附子﹝一枚,生用，去皮，破八片﹞、

　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑﹝三兩﹞。

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫①欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。﹝324﹞

【詞語解釋】

　①、溫溫﹝yùn，音運，同慍﹞：心中自覺蘊結不舒。

【原文析義】

323條論述少陰病脈沉急溫的意義。條文以脈代證，提示少陰病施治宜早，切勿拖延。

　僅言脈沉，尚未至脈微或脈微欲絕，說明雖已顯示少陰不足，但陽虛並不太甚，厥逆吐利諸典型的少陰裏虛寒證尚未出現。

　也就是說，此時病情不重，不需急溫。但為何又強調「急溫」呢？

　「急」字落實於何處呢？

　關鍵在於病入少陰，涉及根本，陽亡迅速，死證太多。

　所以，少陰之治，貴在及早。當脈沉顯示陽虛徵兆時，即當急溫，以防亡陽之變。

　一旦延誤施治，則吐利厥逆諸症接踵而至，治亦晚矣！

　本條體現了中醫「治未病」的預防治療學思想，值得重視。

324條論述了少陰寒化陽虛寒飲內生與胸中實邪阻滯兩大病證的辨證。

　少陰陽虛，失於氣化，濁陰上逆與實邪阻滯，胸膈不利，氣機上逆，均可出現飲食入口則吐，心中溫溫欲吐複不能吐及手足寒，脈弦遲等脈症。

兩證的辨證要點在於：

　實邪阻胸，一般正氣不虛，病程較短，痰涎等實邪阻於胸膈，氣機上逆，故飲食入口則吐。

　不進食時亦常常自覺心中蘊結不舒，泛泛欲吐，但因實邪阻滯不行又不能吐出；實邪內阻，胸陽不布故手足寒；

　實邪內阻，脈道不利，脈則弦遲但有力。

　邪結在上，治當因勢利導。

　「其高者，因而越之」。

　故治宜吐，不可下。

　多數醫家認為可選用瓜蒂散一類的湧吐劑，吐則實邪去、胸陽通，病則愈。

而少陰寒化證屬脾腎陽虛，不能運化，以致寒飲不化，停於膈上。

　證雖和實邪阻滯於胸的症狀類同，但少陰為病，陽虛為本，寒飲為標，脈弦遲必無力，全身亦當表現為一派陽虛徵象。

　因此決不能用吐法，如誤用吐法則更傷正氣，致虛虛之變。

　故當溫之，可選用四逆湯等方溫陽化飲，陽複飲去則病癒。

四逆湯證為少陰寒化證，證屬陽虛陰盛，涉及人體根本之陽，故治以回陽救逆之法。

　四逆湯：由乾薑、附子、甘草組成。方中附子溫腎回陽，乾薑溫中散寒，兩藥合用，增強回陽之力，炙甘草溫補調中，三藥相須為用，為回陽救逆之代表方。因本方主治少陰寒化證陰盛陽虛而致的四肢逆冷，故方名四逆。

【煎服法】：①濃煎1次，分2次溫服。②強人可加大附子、乾薑的用量。

【辨證提要】

【辨證要點】：四逆湯證為典型的少陰寒化證，辨證要點是：脈微細，但欲寐，自利口渴，小便色白，厥逆，嘔吐。

【病機﹝pathogenesis﹞】：腎陽虛衰，陰寒內盛。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：回陽救逆。方用四逆湯。

【醫案選釋】

案1：少陰寒化證

唐叟，年逾古稀。冬月感寒，頭痛發燒，鼻流清涕。自服羚翹解毒丸六丸，自覺精神甚疲，而且手足發涼。其子懇余診，切脈未久，唐即側頭欲睡，握其手，涼而不溫。切其脈不浮而反沉，視其舌則淡嫩而白。餘曰：此少陰傷寒，腎陽已虛，如再進涼藥，恐生叵測，法當急溫，以回腎陽。與四逆湯，服一劑，精神轉佳。再劑，手足轉溫而癒。﹝劉渡舟.新編傷寒論類方.山西人民出版社，1984﹞

案2：少陰陽脫液竭證

張某，男，14歲。暑夏病瘧，瘧止後飲食不慎而致吐瀉。初診見患者昏睡不醒，呼之良久仍神志朦朧，四肢逆冷，吐利雖止，但汗出如油，頭面四肢尤甚，舌淡紅，脈沉細微弱，體溫35℃，血壓8.00/5.33kpa。此屬陰液耗竭、陽氣欲脫之證。 【處方】：熟附子﹝9克﹞、乾薑﹝6克﹞、炙甘草﹝6克﹞、黨參﹝12克﹞、煎服2劑，手足已溫，神清汗收，陽複脈出，血壓13.3/9.33kpa，氣短﹝brachypnea﹞口微渴。投生脈散1劑而癒。﹝徐宏成.四逆湯治驗三則.廣西中醫藥，1980，﹝1﹞：30﹞

【辨治思路】：

案1：

　為年老體虛患者，感邪後，自服辛涼解表藥，病未愈而邪入少陰，極符少陰發病病原因，證候表現為典型的寒化證，服兩劑四逆湯急溫腎陽而病癒。

案2：

　雖為少年，但大病初癒，體虛未複，又患傷食吐瀉，更傷正氣，致陽欲脫、陰耗竭之危證。陽欲脫，急當回陽救逆，用四逆湯急救其陽。陰液耗竭，又需兼護陰氣，故加入黨參為佐。陽生則陰長，為助其陰複，投生脈散一劑而癒。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

本方主治陽虛陰寒內盛證，據臨床報導，本方可治寒瀉，痛經寒厥，陰性瘡瘍，加細辛、防風可治冷性蕁麻疹﹝measles﹞。

　合五苓散可治慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞，合二陳湯可治慢性支氣管炎﹝Bronchitis﹞，還可治療高血壓，低血壓﹝Hypotension﹞，心臟病，休克，毒血症，梅尼爾氏症﹝Meniere’s_disease﹞，急慢性胃腸炎，胃下垂﹝gastroptosis﹞，肢端青紫等，以陽虛陰寒內盛為辨證要點。

關於四逆湯的劑型，近年來多改成肌肉或靜脈注射液，用於臨床搶救各類休克，有預防休克的發生，改善休克狀態的效果。

本方藥理研究表明，由附子、乾薑、甘草組方的四逆湯，其強心升壓效應優於各單味藥物組，且能減慢竇性心率，避免單味附子所產生的異位心律失常﹝arrhythmia﹞，提示該複方組方的合理性，也體現了中醫「附子無干薑不熱，得甘草則性緩」之說的科學性。另有研究報導，指出四逆湯對動物失血性休克，純缺氧性休克，橄欖油引起的栓塞性休克及冠狀動脈結紮所造成的心源性休克，皆有顯著的對抗作用。並有顯著的強心作用，能增強冠脈流量，對缺氧所致的異常心電圖有一定的改善作用。還能興奮垂體——腎上腺皮質功能，又有中樞性鎮痛、鎮靜作用，並且證實該方毒性不大。