經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陰病寒化證-通脈四逆湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Decoction_for_Activating_Pulse_Beating﹞

【原文】

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛﹝celialgia﹞，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。﹝317﹞

通脈四逆湯方：

　甘草﹝二兩，炙﹞、附子﹝大者,一枚，生用，去皮，破八片﹞、乾薑﹝三兩，強人可四兩﹞、

　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥﹝二兩﹞；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗﹝一兩﹞；利止脈不出者，去桔梗，加人參﹝二兩﹞、。病皆與方相應者，乃服之。

【原文析義】

本條為少陰陰盛格陽於外的證治。

　所論下利清穀，手足厥逆，脈微，為少陰寒化證典型脈症，在此基礎上，見脈微欲絕，則提示此證非一般性少陰寒化證，證屬真陽衰竭之危候。

　陽氣極虛陰寒內盛，則病生格拒之變。

　陰盛格陽，虛陽外浮，則身反不惡寒。

　虛陽上浮則面色赤，由於是虛陽上浮，面赤為面呈嫩紅色，且遊移不定，與屬熱屬實的陽明病「面合色赤」及二陽並病的「面色緣緣正赤」而不遊移當需鑒別。

　本證為陰盛格陽證，論中所云「裏寒外熱」實指內真寒外假熱。

由於陰陽格拒證勢危重，複雜多變，除主症外，又多有或然症：

　陰寒凝結，脾絡不通則腹痛﹝celialgia﹞；

　陰寒犯胃，寒邪上逆則乾嘔；

　虛陽上浮，擾及咽部則咽痛；

　陽氣欲絕，下利至甚，無物可下則利止脈不出。

　此證較四逆湯證危重，如進一步發展則會陰陽離決，已非四逆湯所能勝任，需大力回陽，急驅內寒，故用通脈四逆湯破陰回陽，通達內外。

通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，但重用附子，倍用乾薑，以大辛大熱之藥，急驅內寒，破陰回陽，通達內外。面赤，加蔥白宣通上下陽氣；腹痛﹝celialgia﹞，加芍藥緩急止痛；乾嘔，加生薑溫胃降逆；咽痛，加桔梗利咽止痛；利止脈不出，加人參大補氣陰，以救陰竭。

【煎服法】：①濃煎1次，分2次溫服。②強人可加大乾薑用量。

【辨證提要】

【辨證要點】：

　通脈四逆湯證是由陽氣極虛的真寒和虛陽外浮的假熱兩組症狀組成，辨證要點是手足厥逆，下利清穀，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤。

【病機﹝pathogenesis﹞】：

　陰寒內盛，格陽於外。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：破陰回陽，通達內外。方用通脈四逆湯。

【湯證辨析】：

　通脈四逆湯證和四逆湯證的鑒別要點是：

　兩證均為少陰寒化證，病機都屬陽虛陰盛，但通脈四逆湯證較四逆湯證危重，並有陰寒內盛，格陽於外之病機及身反不惡寒，面赤等假熱見症。

【醫案選釋】

案1：真寒假熱證

徐國楨，傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，複置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，輾轉不快，更求入井。

　一醫急以承氣與服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力。

　乃曰，是為陽虛欲脫，外顯假熱，內有真寒，觀其得水不欲咽，而尚可用大黃、芒硝乎？

　夫天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣！

　即以附子、乾薑﹝各五錢﹞、人參﹝三錢﹞、甘草﹝二錢﹞、煎成冷服，服後寒戰，戛齒有聲，以重綿和頭複之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗，熱退而安。《古今醫案錄•卷一•傷寒》

案2：傷寒格陽證

馮氏子，年16。病傷寒，目赤而煩渴﹝polydipsia﹞，脈七八至。醫欲以承氣下之，已煎藥，而李適從外來，馮告之故，李切脈大駭曰：「幾殺此兒！」

　《內經》有言，在脈諸數為熱，諸遲為寒。今脈八九至，是熱極也。殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者何也？岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。

　王注云：言病熱而脈數，按之不動，乃寒格陽而致之，非熱也。

　此傳而為陰證矣！今持薑附來，吾當以熱因寒用之法治之。

　藥未就，而病者爪甲已青，頓服八兩，汗漸出而癒。《名醫類案•卷一•傷寒》

【辨治思路】：

案1：

　是外假熱而內真寒，索水似屬熱證，複置不飲則肯定非熱；脈洪大無倫，似屬熱證，重按無力則肯定非熱。抓住了這兩點，就不被異常大躁，門牖洞啟，輾轉不快，更求入井等假熱現象所迷，從而得出真寒假熱的正確診斷，於是力排眾議，毅然投以大劑回陽救逆方藥，並採用熱藥冷服的給藥方法，終獲病癒。此案對真寒假熱證的辨證，極有啟發幫助。

案2：

　症雖見目赤煩渴﹝polydipsia﹞，脈數，但乃寒格陽而致，繼而見爪甲已青即是真寒顯露，證危，故以大劑量薑附﹝通脈四逆湯之義﹞頓服而癒，此例病危用藥量大對臨床搶救陽脫之症亦有極大啟發。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

據臨床報導，由於本方加重了附子、乾薑的用量，常用之治療少陰病陰盛格陽證，嚴重的下利、吐瀉證，寒邪遏伏的咽痛失音證，嚴重的惡寒證，真寒假熱的厥逆證等。藥理研究參見四逆湯證。