經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　血熱證-蓄血證：

﹝Syndrome_due_to_accumulation_of_blood_stasis﹞

【原文】

陽明證，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。﹝237﹞

病人無表裏證，發燒七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀喜飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。﹝257﹞

若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。﹝258﹞

【詞語解釋】

　①、喜忘：喜作「善」字解，喜忘即健忘。

　②、畜血：「畜」與「蓄」同。指瘀血停留。

【原文析義】

此三條論述陽明病蓄血證。

237條所論陽明蓄血證是陽明邪熱與舊有之瘀血相結所致。陽明證，指本證病在陽明，又有大便硬。「喜忘」即善忘。心主血脈，主神明。陽明邪熱與胃腸宿有的瘀血相結，血滯於下，下實上虛，心神失養，心氣失常則喜忘。若純屬陽明裏熱，胃腸必燥，腸中缺乏津液的濡潤，則大便秘結﹝obstipation﹞難下。今大便雖硬而反易，且色黑，這是陽明蓄血證的特徵。血液屬陰，其性濡潤，離經的血液與燥屎相混，則化堅為潤，故大便雖硬而排便卻易。

對黑色的大便，王肯堂指出：「邪熱燥結，色未嘗不黑，但瘀血則溏而黑粘如煤，燥結則硬而黑晦如煤，為明辨也。」頗有參考意義。

257條提出辨陽明腑實與有瘀血的證治。「病人無表裏證」特指既無惡寒，發燒，頭痛等表證，又無腹滿，譫語，潮熱等裏證。雖無表裏證，但病人發燒持續七八日之久而不解，此時應考慮邪熱在裏。脈見浮數，但無表證，說明仍屬陽明熱盛於內，而蒸騰於外；從條文後句，「至六七日，不大便者」，可知本證尚有不大便的見症，為熱在裏，而用下法。若下後，脈浮已去而數脈不解，說明胃腸氣分之熱已除，而血分之熱仍在。因為邪熱若在陽明氣分，化燥傷陰成陽明燥實證，燥屎阻滯，胃氣不降，則其人當不能食，今卻消穀喜饑，至六七日不大便，則證明邪熱不在陽明氣分，未成腑實，而是熱在血分。血分之熱合於胃，則消穀喜饑，合於腸，則熱邪灼液而不大便。此為胃腸瘀血已成，宜抵當湯攻下瘀血。

本證下後浮脈去數脈存，大便複秘，消穀喜饑，說明氣分之熱已去大半，而血分之熱未除，必有瘀血在胃腸，用抵當湯下之，確屬無疑。然而臨證中，據此以斷為陽明瘀血證，尚不全面，應參考第237條，「其人喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑」以及太陽蓄血證「發狂」、「如狂」、「少腹急結」、「少腹硬滿」、「脈沉結」等證，綜合辨證分析，才能確診無誤。本條言「發燒七八日」，驗之臨床，多屬持續性低熱，此為瘀血發燒之特徵。

258條緊承上條論下後便膿血的變證。上條論下後數脈不解，不大便而消穀善饑之瘀血證；本條論下後數脈不解，又下利不止而便膿血證。此乃下後餘熱未除，熱邪下迫大腸，故下利不止；熱迫血行，血熱相蒸，腐敗為膿，故為協熱而便膿血。仲景未出方治，但可據證選用白頭翁湯、黃芩湯等。

【辨證提要】

【辨證要點】：由陽明熱證與蓄血證組成，辨證要點是發燒，健忘，黑便。

【病機﹝pathogenesis﹞】：陽明邪熱與宿瘀相結。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱逐瘀。方用抵當湯。

【湯證辨析】：蓄血證有太陽蓄血和陽明蓄血兩種，太陽蓄血證，為太陽之邪不解，隨經入腑，熱與血結于下焦，以致出現少腹急結，或硬滿，小便自利，如狂，發狂等症。陽明蓄血證，為陽明邪熱與久有之瘀血相結於腸內，心神失養，故見喜忘，大便雖硬而易出，其色必黑。太陽蓄血多為「新瘀」，而陽明蓄血為「本有久瘀血」，也即內有「宿瘀」。二者成因和證候雖有差異，但其病機均為邪熱與瘀血相結，同為蓄血證，故均可用抵當湯。

【復習思考】

01、熱在氣分與熱在血分的辨證要點有何異同？

02、陽明蓄血證的主症、病機是什麼？與太陽蓄血證有何異同？