經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

二、陽明病實證：

﹝Excess-Syndrome_Of_Yangming_Disease﹞

【學習要求】

掌握調胃承氣湯證、小承氣湯證、大承氣湯證。

﹝一﹞、陽明病實證-承氣湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Purgative_Decoction﹞

01、調胃承氣湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Purgative_and_regulating_stomach_Decoction﹞

【原文】

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。﹝207﹞

調胃承氣湯方：

　甘草﹝二兩，炙﹞、芒消﹝半升﹞、大黃﹝四兩，清酒洗﹞、

　上三味，切，以水三升，煮二物至﹝一升﹞、去滓，內芒消，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發燒①者，屬胃②也，調胃承氣湯主之。﹝248﹞

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。﹝249﹞

【詞語解釋】

　①、蒸蒸發燒：形容發燒從內達外，如蒸籠中熱氣蒸騰之狀。

　②、屬胃：指轉屬陽明病。

【原文析義】

此三條論述調胃承氣湯證的證治。

調胃承氣湯證之來路有三：一為太陽病發汗不當，轉屬陽明結實；二為傷寒吐後，上焦實邪雖去，但中、下焦化燥成實；三為外邪直犯陽明，燥熱結實。207條屬第三種情況，其病機為陽明燥熱結實，腑氣不通，痞滿不甚，燥熱初結，或腑實證下後邪熱結實不甚，病位偏高，程度不重者。因腑氣不降，熱濁之氣上擾心神，故心煩。此外，本證尚可有大便硬結，蒸蒸發燒，腹脹滿等症狀。投調胃承氣湯既可瀉下陽明燥熱結實又不傷胃氣，取下而去實，緩而不傷之效。另調胃承氣湯證之心煩為實煩，乃胃腸有形之燥結，故以通下為法；若汗吐下後虛煩，系無形邪熱留擾胸膈，當以清宣為治，二者不可混淆。

248條由太陽病發汗不解，轉屬陽明結實。249條屬傷寒吐後，上焦實邪已去，而中、下焦之邪化燥成實。二者均可形成燥實內結，痞滿不甚，病位偏高，程度不重的陽明裏實證。蒸蒸發燒，指猶如蒸籠中熱氣從內向外蒸騰一樣，熱而潮潤，是裏熱外蒸使然。腹脹滿為燥實內結，腑氣不通所致。另本證還應有不大便之主症，輕則心煩，重則譫語之兼症。

調胃承氣湯證由陽明腑實，燥熱初結，氣滯不甚所致，證屬裏熱實證，治宜瀉熱和胃，潤燥軟堅。

調胃承氣湯：由甘草、芒硝、大黃組成。大黃苦寒，攻積導滯，蕩滌腸胃，推陳致新，瀉熱去實。芒硝鹹寒辛苦，潤燥軟堅，瀉熱導滯。硝黃合用，清胃熱，和胃燥，瀉熱通便，正合《內經》「熱淫於內，治以鹹寒，佐以辛苦」的原則。妙在甘草一味，甘緩和中，既可緩硝黃峻下之力，使之作用於胃，又可護胃和中，使燥熱邪氣去而不損中州正氣。王子接《絳雪園古方選注》說：「調胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無形熱結，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝鹹也；芒硝制大黃，鹹勝苦也；去枳實、厚樸者，熱邪結胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。」強調甘草能使硝黃留中，實為中的之言。煎服法為大黃、甘草先煎，芒硝後下，微火煮一二沸。具體服法有兩種：一為「少少溫服之」，用於陽複太過致胃熱譫語者，取其瀉熱之功，見於太陽病篇29條；一為「溫頓服之」，取其攻下之力，用於陽明病實證，見於陽明病篇207條。

【辨證提要】

【辨證要點】：大便不通，蒸蒸發燒，心煩，腹脹滿。

【病機﹝pathogenesis﹞】：燥熱內盛，腑實初結，氣滯不甚。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱和胃，潤燥軟堅。方用調胃承氣湯。

【疑難點擊】

207條「不吐不下」，多數注家理解為治法，認為是未經吐下之治。尤在涇認為不吐不下是指病情，病在陽明，既不上湧，又不下泄，而心煩者，邪氣在中土郁而成熱也。關於「心煩」，多數學者認為其機理是陽明內實，胃中熱濁上擾心神，唯張錫駒認為是陽明之燥火，與少陰之君火相合所致。

【醫案選釋】

案1：非典型熱結旁流

男，68歲，1998年3月15日就診。

【主訴】：腹瀉純稀水便伴腹痛﹝celialgia﹞5日。患者10日前發燒38～39℃，伴惡寒、身痛、咳嗽等症，某醫院按感冒治療﹝具體用藥不詳﹞，延5日，雖發燒、身痛、咳嗽消失，但出現腹瀉，瀉下稀水，伴有腹痛﹝celialgia﹞，遂按腸炎治療，未效而來我處就診。時下症：腹瀉，純稀水便，日行3～4次，腹痛﹝celialgia﹞隱隱，不思飲食，舌黯淡，苔薄黃，脈沉。

【查】：左臍周輕度壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。考慮或系先前治療過用寒涼，斫傷脾胃，遂診為：脾虛泄瀉。   遣方參苓白術散加減：黨參﹝15克﹞、白術﹝10克﹞、薏苡仁﹝20克﹞、白扁豆﹝15克﹞、茯苓15g山藥﹝10克﹞、陳皮﹝10克﹞、黃芪﹝15克﹞、澤瀉﹝10克﹞、厚樸﹝10克﹞、葛根﹝10克﹞、甘草﹝3克﹞。3劑後，症狀並未改觀。余思應是辨證失誤，再細詢病史，揣摩再三，慮或有實邪作祟，姑且投石問路，予調胃承氣湯：大黃﹝10克﹞、芒硝﹝20克﹞、甘草﹝3克﹞。1劑，囑患者務必復診。次日，病人滿面春風，言服藥後腸中雷鳴，旋即瀉下糞塊數枚，狀如羊屎，惡臭無比，諸症遂消，病瘥。餘始恍然大悟，此熱結旁流之證也。［蘇奎國等.非典型熱結旁流案.山東中醫雜誌，2000；﹝9﹞：566］

案2：閉經

患者狄某，36歲，已婚，工人。初診日，1986年5月7日。月經16歲初潮，週期正常，1982年因勞累過度加之冒雨涉水，經水由後期量少漸至經閉，隨經量減少，體重逐漸增加，由104斤增至146斤，曾以活血調經，補脾益腎之法為旨未見奏效。診時，月經已2年未轉，症見體胖面紅，頭痛目赤，心煩易怒，神疲乏力﹝fatigue﹞，腹脹便秘，脈滑數，舌質紅，苔黃，有齒痕，治以調胃承氣湯。大黃﹝10克﹞、芒硝﹝12克﹞、甘草﹝10克﹞。服1劑後，腹部微絞痛，稀便。2劑後腹巨痛，瀉下如注，恐有不測，家人急召余觀之。脈證參之，未見異常，囑家人與其紅糖水頻服之，是夜轉經，經中伴塊狀物。5月10日二診，諸證已減，經轉量少，少腹微痛，投血府逐瘀湯加味3劑服之。5月18日三診，諸證消失，腰痠，肢體乏力﹝fatigue﹞，以六味地黃丸、健脾丸交替服用一周。4個月後週期准，經量正常，體重減輕，追蹤半年，未見異常。［姜國峰等.閉經從瀉下論治.上海中醫藥雜誌，1991；﹝3﹞：23］

【辨治思路】：

案1：

為調胃承氣湯的正治法。調胃承氣湯證由燥熱結實所致。患者初病為邪襲肌表，然未能及時外解，反內陷胃腸。積滯與內傳邪熱搏結，終成燥屎，內阻胃腸，糞水自旁而下，形成熱結旁流證。典型症狀應為：日晡潮熱，時有譫語，腹滿脹痛拒按，下利純稀水，苔黃燥，脈沉有力等。而本病例既無發燒譫語，又僅見腹痛﹝celialgia﹞不著，壓痛輕微。是以醫者首診誤認脾虛見症，投參苓白術散以健脾止瀉，無效後試投調胃承氣湯，燥屎得下方安。典型熱結旁流證應以大承氣湯治療，而本病患者屬非典型者，燥屎初結，程度不重，故投調胃承氣湯能迅速取效。

案2：

為調胃承氣湯變治法。閉經屬婦科﹝Department_of_gynecology﹞疾病，而此案亦無傷寒陽明發燒之症，從病史分析系由勞累濕阻，氣滯血瘀，沖任失調，日漸而成。現有腹脹便秘，心煩易怒，顯有燥熱實結，內阻胃腸，其病機與調胃承氣湯證一致。腑實不除，氣血難以暢行，故攻下熱實內結，為【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】之首要。兩案病機相同，病證不一，治病求本，所以投用調胃承氣湯均能奏效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據調胃承氣湯攻下熱實，軟堅通便之功效，現代臨床上常運用此方治療急性胰腺炎﹝acute_panceeatitis﹞、急性腸梗阻﹝acute_intestinal_obstruction﹞、急性扁桃體炎、大葉性肺炎﹝pneumonia﹞、產後脘腹痛﹝celialgia﹞、小兒口腔潰瘍、粘連性腸梗阻、乙腦、敗血症、流行性腮腺炎、傳染性軟疣、流行性出血熱、產後癃閉、冠心病﹝Coronary_Artery_Disease,CHD﹞、有機磷農藥中毒等疾病。以具有陽明腑實之病機為辨治依據。

實驗研究證明，調胃承氣湯能顯著增加實驗動物的胃腸炭末推進率，並能增加實驗動物的胃腸容積、腸蠕動和腸腔壓力。其解熱作用與抑制內生致熱原腫瘤壞死因數及中樞發燒介質前列腺素2等合成釋放有關。

【Ｄ】

汪某，男，23歲。溫熱病後，真陰被爍，臨床出現時時發痙，舌乾而絳，少苔，脈虛數。選用何方合適：

　　Ａ、炙甘草湯；　　Ｂ、增液承氣湯；　　Ｃ、麥味地黃湯；　　Ｄ、大定風珠；　　Ｅ、加減複脈湯。

【Ａ】

周某某，男，18歲，前日因食過飽後即胃脘脹痛，噯腐吞酸，大便不暢，苔厚膩，前醫曾用保和丸不效，現胃脘痛而便閉，當用保和丸合下列何方治療為最佳：

　　Ａ、小承氣湯；　　Ｂ、大承氣湯；　　Ｃ、枳實導滯丸；　　Ｄ、小陷胸湯；　　Ｅ、理中湯。

【Ｄ】

濕熱壅滯的腹痛，治療主方為：

　　Ａ、小承氣湯；　　Ｂ、大承氣湯；　　Ｃ、甘露消毒丹；　　Ｄ、龍膽瀉肝湯；　　Ｅ、三仁湯。

【Ｂ】

往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，心下滿痛，大便不解，舌苔黃，脈弦數有力，治宜選用：

　　Ａ、小柴胡湯；　　Ｂ、大柴胡湯；　　Ｃ、小承氣湯；　　Ｄ、蒿芩清膽湯；　　Ｅ、四逆散。

【Ｂ】

原方用法中要求服藥「自小量始」的是：

　　Ａ、大承氣湯；　　Ｂ、麻子仁丸；　　Ｃ、四逆湯；　　Ｄ、桂枝湯；　　Ｅ、白虎湯。

【Ｅ】

黃龍湯與調胃承氣湯二方組成中均含有的藥物是：

　　Ａ、生地玄參；　　Ｂ、生地麥冬；　　Ｃ、人參當歸；　　Ｄ、人參甘草；　　Ｅ、大黃芒硝。

【Ｂ】

下列何藥不是桃核承氣湯的組成藥物：

　　Ａ、大黃；　　Ｂ、枳實；　　Ｃ、芒硝；　　Ｄ、桂枝；　　Ｅ、甘草。