經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病熱證-白虎加人參湯證：﹝Syndrome_suitable_for_White_Tiger_Decoction_adding_Ginseng﹞

【原文】

傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。﹝168﹞

白虎加人參湯方：

知母﹝六兩﹞、石膏﹝一斤，碎﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、粳米﹝六合﹞、人參﹝二兩﹞；

　上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服﹝一升﹞、日三服。此方立夏後、立秋前乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛﹝celialgia﹞。諸亡血虛家亦不可與，得之則腹痛﹝celialgia﹞利者，但可溫之，當愈①。

傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。﹝169﹞

傷寒脈浮，發燒無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。﹝170﹞

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。﹝222﹞

【詞語解釋】

　①、此方立夏後……但可溫之，當愈：《傷寒論》中其他有關白虎加人參湯條文的附方及《金匱要略》中白虎加人參湯後均無此62字，疑是後人所加。

【原文析義】

此4條論述白虎加人參湯證的證治。

168條屬傷寒誤治，遷延不解，表邪入裏化熱，陽明胃熱熾盛，故曰「熱結在裏」。裏熱外蒸，邪熱彌漫周身，充斥內外，因而就形成了「表裏俱熱」的陽明證。熱結在裏，蒸騰於外則身熱，裏熱逼迫津液外泄則汗出。此兩症條文中雖未明言，但可從「表裏俱熱」推知。熱盛津傷，胃中乾燥，故口大渴；欲飲水數升，是言渴飲之甚；舌上乾燥而煩，是言津傷之甚。其中「煩」字指心煩，既是熱擾心神之象，也是津傷渴甚所致。熱盛汗出多，津氣兩傷，且汗出腠理開泄，不勝風襲，故見時時惡風。本證屬陽明胃熱彌漫，津氣兩傷，故治以白虎加人參湯清熱益氣生津。

169條與168條互為補充。文中言傷寒無大熱，是指外感病裏熱太盛，迫津外泄，汗出極多，使外表之熱得以疏散，捫之肌膚反覺熱勢不高。但從口燥渴、心煩可知其裏熱殊甚。背微惡寒與上條時時惡風病機相同，亦為陽明裏熱太盛，汗出肌疏，津氣兩傷，不勝風襲所致。此既非太陽表寒，也非少陰裏虛。因與168條病機相同，故也用白虎加人參湯。

170條論白虎湯的禁忌證及陽明熱盛津傷的辨證要點。傷寒脈浮，發燒無汗，為太陽傷寒，當用辛溫發表之法。其表不解，即使兼有內熱，也當在發汗解表的前提下兼以清裏，而不可單用白虎湯。若誤用之，在外則冰伏寒邪，在內則直折中陽，極易造成變證，故前人有「無汗不得用白虎」的戒語。只有當外無表寒，而裏熱已盛，且又伴津氣兩傷的渴欲飲水諸證時，才宜用白虎加人參湯，清裏熱，益氣津。

222條是承221條論陽明熱證誤下後胃熱津氣兩傷的證治。本條承第221條，論陽明熱證誤下後，不僅邪熱未除，而且又耗傷氣津，出現了渴欲飲水，口乾舌燥的見證，故治以清胃熱，益氣津，用白虎加人參湯。

白虎加人參湯的適應證，在《傷寒論》中有5條，條條言及口渴，如大煩渴﹝polydipsia﹞不解，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升，口燥渴，渴欲飲水、口乾燥等等，可見津氣所傷之重。

【辨證提要】白虎加人參湯是由白虎湯加人參而成。方中以白虎湯辛寒清熱，加人參以益氣生津。

【辨證要點】：白虎加人參湯證由陽明病熱證兼氣津兩傷症狀組成。辨證要點是發燒，汗出，口渴甚，伴見時時惡風或背微惡寒。

【病機﹝pathogenesis﹞】：邪熱熾盛，津氣損傷嚴重。

治法清邪熱，益氣津。方用白虎加人參湯。

【湯證辨析】：白虎湯證與白虎加人參湯證皆為熱盛津傷，兩證鑒別要點在於津氣損傷程度的輕重。

【疑難點擊】

對於「背微惡寒」、「時時惡風」的病機，後世注家的認識頗不一致。柯韻伯認為證屬表邪未解：「背微惡寒，見惡寒將罷，此雖有表裏證，而表邪已輕，裏熱已甚，急與白虎加人參湯，裏和而表自解矣！」「……表雖不解，熱已入於裏矣！太陽主表，陽明主裏，表裏俱熱，是兩陽並病也，惡風為太陽表證未罷，然時時惡風，則有時不惡，表將解矣，與背微惡寒同。」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注•陽明篇》﹞錢天來認為是內真寒外假熱：「時時惡風者，言時常惡風也，若邪氣在表，只稱惡風而不曰時時矣！謂之時者，即上篇第七條﹝指54條﹞所謂時發燒之時也。熱即在裏，而猶時時惡風，即所謂熱則生風，及內熱生外寒之義，故不必解表，而以白虎湯急解胃熱，更加人參，所以收其津液，而補其汗下之虛也。」﹝《傷寒溯源集•太陽下篇》﹞周禹載持肌表陽虛之說：「時惡風，陽外虛也。」﹝《傷寒論三注》﹞

【醫案選釋】

案1：老年外感發燒

李××，男，62歲，工人。4月6日就診。素日體弱，4月1日外感頭痛發燒，無汗，翌日周身壯熱，不惡寒，口渴引飲，醫治數日不效，乃來診視。脈來洪數，一息六至而無滑象，沉取不實。壯熱口渴，思飲冰水，舌苔黃褐色，口乾燥少津液，大便二日一行，小便赤澀，坐起時稍一費力，即覺氣不足用。此證雖屬外感，因有伏熱，病即發燒而渴，但不惡寒，翌日即壯熱引飲，延至數日，口乾無津，舌苔黃褐。邪熱熾盛，己傳陽明，乃溫病之重症。惟脈雖洪數而無滑象，是其素虛體弱所致，虛中有實，故於邪熱熾盛之時，而現有不足之象。宜大清邪熱，兼扶正氣。白虎加人參湯加減治之。【處方】：黨參﹝15克﹞、生石膏末4﹝5克﹞、元參﹝30克﹞、甘草﹝6克﹞、知母﹝9克﹞、枸杞子﹝12克﹞、加水五盅，煎剩二盅，分三次溫服。連服二劑後，壯熱己退，氣己較充，唯脈仍有洪象，舌苔僅退一半，氣雖較充，尚未恢復原狀。因照原方黨參改用﹝12克﹞、生石膏﹝15克﹞、甘草﹝6克﹞、知母﹝6克﹞、枸杞子﹝9克﹞。又服二劑而癒。［王品山．萬氏對「白虎加人參湯」之運用．廣東醫學．祖國醫學版，1963，1：35］

案2：糖尿病

李××，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲後複渴，似有水不解渴之感。尿糖陽性，血糖超出正常範圍。其人渴而能飲，但食物並不為多，大便亦不秘結。問其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來軟大，舌紅無苔。【辨證﹝Differentiation_of_Syndrome﹞】：為肺胃熱盛而氣陰兩傷之證。此病當屬「上消」。治以清上中之熱而滋氣陰之虛為宜。

【處方】：生石膏﹝40克﹞、知母﹝10克﹞、甘草﹝6克﹞、粳米一大撮，人參﹝10克﹞、花粉﹝10克﹞。此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉。化驗血糖與尿糖，程度減輕。轉方用沙參﹝12克﹞、麥冬﹝30克﹞、花粉﹝10克﹞、太子參﹝15克﹞、甘草﹝6克﹞、知母﹝6克﹞。此方服十餘劑，病情明顯好轉，後以丸藥鞏固療效。［劉渡舟．《傷寒論十四講》．天津科技出版社，1981］

【辨治思路】：

案1：

從病史來看始時雖為外感發燒頭痛、無汗之太陽表證，但診時即見壯熱口渴，思飲冰水，舌苔黃褐色，口乾燥少津液，大便二日一行，小便赤澀，坐起時稍一費力，即覺氣不足用，脈來洪數，一息六至而無滑象，沉取不實，宗仲景以脈證為憑而不拘於日數的辨證思想，所以作出「邪熱熾盛，己傳陽明，乃溫病之重症」的判斷，並提出「宜大清邪熱，兼扶正氣。白虎加人參湯加減治之」治法與方藥，其辨證論治的思路十分清晰。至於方中加入元參，旨在清熱滋陰通便，有增液湯之功；所用杞子，旨在補虛，是因其素虛體弱之故。

案2：

為糖尿病，屬於中醫內科學中「消渴」之證，既有中醫「消渴」之症，亦有西醫化驗為據，可謂辨病與辨證之結合。據飲多而食不多而辨為「上消」，證屬「肺胃熱盛而氣陰兩傷」，故用白虎加人參湯「清上中之熱而滋氣陰之虛」。是證雖無壯熱、汗出之陽明熱盛之徵，但口渴、舌紅、尿赤，病機仍屬熱盛津傷，故施以白虎加人參湯，屬變通運用之例。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

本方現代常用於治療各種病原微生物﹝如細菌、病毒、原蟲﹞感染引起的發燒；物理因數引起的發燒，如暑熱；內分泌紊亂和結締組織疾病，如糖尿病、尿崩症、風濕熱、紅斑狼瘡等。

現代藥理研究證實，白虎加人參湯具有解熱、抗炎、鎮靜、降血糖等作用。其降糖研究發現是方中知母是降血糖的主藥；甘草、粳米能輔其發揮作用，與人參相合，有拮抗作用；而石膏的加入又使之互相協調。對四氧嘧啶性糖尿病和抗胰島素血清性糖尿病動物模型的酮體有抑制作用，其效力強弱按人參、粳米、甘草、石膏、知母依次排列，但降血糖的作用以知母為首。

【Ｄ】

江某，男，53歲，易饑多食，口渴喜飲，大便乾燥，舌紅苔黃燥，脈滑數，宜選方：

　　Ａ、消渴方；　　Ｂ、白虎加人參湯；　　Ｃ、六味地黃丸；　　Ｄ、玉女煎；　　Ｅ、小承氣湯。

【Ｄ】

治療夏季熱暑傷肺胃型的首選方劑是：

　　Ａ、玉女煎；　　Ｂ、竹葉石膏湯；　　Ｃ、白虎加人參湯；　　Ｄ、王氏清暑益氣湯；　　Ｅ、白虎湯合生脈散。

【Ｃ】

後世稱為「甘溫除熱法」的代表方劑是：

　　Ａ、竹葉石膏湯；　　Ｂ、炙甘草湯；　　Ｃ、補中益氣湯；　　Ｄ、歸脾湯；　　Ｅ、白虎加人參湯。

【Ｃ】

患者，男，4歲，症見壯熱，大汗出，煩渴飲冷，口乾舌燥，面赤惡熱，舌紅苔黃厚，脈洪大有力。治宜選用：

　　Ａ、白虎加人參湯；　　Ｂ、竹葉石膏湯；　　Ｃ、白虎湯；　　Ｄ、白虎加桂枝湯；　　Ｅ、清營湯。

【Ｄ】

患者，男，65歲，症見發熱﹝fever﹞，體溫可高達39℃，自汗出，渴喜溫飲，少氣懶言，面色蒼白，大便稀溏，舌質淡，苔薄白，脈虛洪。治宜選用的最佳方是：

　　Ａ、四君子湯；　　Ｂ、參苓白術散；　　Ｃ、當歸補血湯；　　Ｄ、補中益氣湯；　　Ｅ、白虎加人參湯。

【Ａ】

患者，女性，29歲，夏日汗多後症貝體倦氣短，口渴，舌燥咽乾，苔薄白少津，脈虛細者。治宜選用：

　　Ａ、生脈散；　　Ｂ、清暑益氣湯；　　Ｃ、當歸補血湯；　　Ｄ、竹葉石膏湯；　　Ｅ、白虎加人參湯。

【Ｅ】

患者大失血後，肌熱面赤，煩渴欲飲，舌質淡，脈洪大而虛。治宜選用：

　　Ａ、白虎湯；　　Ｂ、白虎加人參湯；　　Ｃ、歸脾湯；　　Ｄ、當歸六黃湯；　　Ｅ、當歸補血湯。

【Ｃ】

患者男性，善饑多食，口舌乾燥，形體消瘦，大便乾燥，數日不行，舌紅，苔黃燥，脈細滑，治療宜選方：

　　Ａ、玉女煎；　　Ｂ、消渴方；　　Ｃ、增液承氣湯；　　Ｄ、白虎加人參湯；　　Ｅ、二冬湯。

【Ａ】

患者仲某，傷暑已數日，刻下體倦氣短，汗出心煩，咽乾口渴，舌紅苔少，脈細欲絕。治宜選用：

　　Ａ、生脈散；　　Ｂ、桂苓甘露飲；　　Ｃ、竹葉石膏湯；　　Ｄ、清暑益氣湯；　　Ｅ、白虎加人參湯。

【Ｃ】

患者午某，身熱汗多，口渴心煩，小便短赤，體倦少氣，精神不振，脈虛數。治宜選用：

　　Ａ、白虎湯；　　Ｂ、導赤散；　　Ｃ、清暑益氣湯；　　Ｄ、竹葉石膏湯；　　Ｅ、白虎加人參湯。