經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病實證-小承氣湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Mildly_Purgative_Decoction﹞

【原文】

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語；小承氣湯主之；若一服讝語止者，更莫復服。﹝213﹞

小承氣湯方：

大黃﹝四兩，酒洗﹞、厚樸﹝二兩﹞、炙，去皮﹞、枳實﹝三枚，大者，炙﹞；

　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯﹝一升﹞、腹中轉氣②者，更服﹝一升﹞、若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微瀒者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。﹝214﹞

太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。﹝250﹞

【詞語解釋】

　①、脈滑而疾：指脈象圓滑流利快速。

　②、轉氣：即腹中有矢氣轉動。

【原文析義】

此三條論小承氣湯證的證治。

213條論述陽明病便硬譫語的成因與治療。陽明病裏熱熾盛，迫津外泄則多汗。由於汗出過多，津液外泄，以致胃腸內津虧乾燥而結實，故大便必硬。又因大便硬結，腑氣不通，熱濁上攻，擾亂心神，則譫語。然而未見潮熱、腹痛﹝celialgia﹞等症，是知陽明病實證雖具，但證勢並不急重，所以用小承氣湯瀉熱通便，行氣和胃。本條最後一句醫囑十分重要。因為病情不重，估計一服即可便通熱泄，故叮囑若服後硬便下，譫語止，腑氣通，燥熱實結已去，即當停服。若再服再下，則有下傷正氣之虞。

214條講述陽明腑實輕證的證治及注意事項。陽明病為裏熱實證，陽明燥結成實，腑氣不通，濁熱上擾則譫語。陽明經氣旺于申酉之時，此時正氣借天氣之助而與邪爭，邪正鬥爭劇烈，故見潮熱。譫語、潮熱若與手足濈然汗出，脈沉實有力等並見，則為大承氣湯證。而今脈滑利而疾數，猶恐燥熱結實尚淺，不敢貿然投用大承氣湯，故試投小承氣湯治之。但畢竟譫語、潮熱皆見，燥實已結，故將小承氣湯的服藥量由常規之每服六合增至每服一升。「因與承氣湯」以後，是自注文字。服小承氣湯一升後，若腹中轉失氣者，為腸中燥屎得藥物推動而使濁氣下趨之徵，可再服一升以增強藥力，瀉下燥實；若不轉失氣者，則並非燥屎內阻，多為大便初硬後溏，故不可再服。如第二天仍不大便，脈反見微澀，微為氣虛，澀為血少，這是正氣已虛之徵。便硬當下，而正虛又不可下，施治頗為棘手，故稱難治。但難治並非不治，邪實正虛當採用攻補兼施之法以治之，後世所立黃龍湯、增液湯等，可隨證選用。

250條闡述太陽病誤治而致熱結成實的證治。太陽病當以汗解，如誤用吐下或發汗太過，均會損傷津液，使表邪入裏，邪從燥化，燥熱內結而轉為陽明實證。邪熱上擾則心煩，燥熱實結故大便硬。陽明燥邪內盛，迫津偏滲，反見小便數多。而從小便數多一症，可知津液不能還入胃腸，大便必然硬結。然而心煩尚微，大便雖硬，並非大實之證，故治以輕下之法，用小承氣湯下其邪熱燥結，使腸胃氣機調暢，病可自癒。「和之」非治療手段而是治療目的，即通過輕下之法，達到通降腑氣、調和胃氣之目的。本條之小承氣湯證與248，249條之調胃承氣湯證，雖均由太陽病誤治而成，但彼證病機以裏熱熾盛為重點，治宜瀉熱通便。本證則以大便硬結為重點，治宜輕下熱結。兩者各有不同。

小承氣湯證證候除213、214、250條所敍述外，208條尚有「腹大滿不通者，可與小承氣湯」之語，以此觀之，再參之其方藥構成，可見氣滯明顯當為小承氣湯證病機的重要組成部分，不可忽視。

由於小承氣湯證為裏熱燥結，氣滯胃腸所致，證屬裏熱腑實證，治宜通便導滯，行氣除滿。

小承氣湯：由大黃、厚樸、枳實組成。大黃苦寒，瀉熱去實、推陳致新。厚樸苦辛而溫，行氣除滿。枳實苦而微寒，理氣消痞。三藥合用，共成通便導滯之劑。本方不用芒硝而用枳、樸，瀉熱之力較調胃承氣為弱，但通腑之力又較調胃承氣為強。但所用枳、樸之量，較大承氣湯為小，又無芒硝，故瀉熱或通腑之力，皆遜於大承氣湯，因此名曰小承氣。柯韻伯對大小承氣湯的用藥區別頗有見的，他在《傷寒來蘇集》中說：「厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味大性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水一斗，先煮枳樸，煮取五升，內大黃，煮取三升，內硝者，以藥之為性，生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳樸除其痞滿，緩於製劑者，正以急於攻下也。若小承氣三物同煮，不分次第，而服只四合，﹝當為六合﹞此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠於大黃之銳矣，故稱為微和之劑。」方後所言「初服當更衣」，而不言瀉下，可見其通下之力較緩。「若更衣者，勿服之」，是言中病即止，不可過用，以免損傷正氣。

【辨證提要】

【辨證要點】：大便硬，潮熱或發燒微煩，腹大滿，脈滑而疾。

【病機﹝pathogenesis﹞】：熱實內結，腑氣不通。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱通便，消滯除滿。方用小承氣湯。

【疑難點擊】

對「便硬、譫語」的解釋，柯氏、徐氏闡述精粹。柯韻伯云：「多汗是胃燥之因，便硬是譫語之根」。﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注》﹞徐大椿云：「譫語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，層層相因，病情顯著。」惟唐宗海認識不同。唐氏認為譫語非胃家實熱，是「心主之病」，為心中之熱所致。

關於小承氣湯的滑疾之脈，多數注家認為是裏熱未實的表現。但柯韻伯認為：「脈滑而疾者，有宿食也。」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注•陽明病篇》﹞汪苓友認為：「譫語潮熱，脈滑疾者，乃陽證見陽脈，其人邪氣盛而正氣未衰也。」﹝《傷寒論辨證廣注•卷六》﹞而周揚俊從脈滑而疾用小承氣湯後有脈反微澀的轉歸分析，認為是已寓正虛之【病機﹝pathogenesis﹞】：「痰結見滑，得熱變疾，胃氣早虛者有之，故一見滑疾，便有微澀之慮，此所以一試再試而不敢攻也。」﹝《傷寒論三注•卷三》﹞

【醫案選釋】

案1：胃滯不和，複熱不退

李××，男，34歲。1988年6月25日初診。其人體健，平素多食而臥，感寒而致高熱，T39.9℃，經西醫輸液，抗菌消炎治療7日始退。出院後因食而復發燒，體溫38.1℃，又曆4日。大便3日未行，舌質常，苔黃厚，脈滑數有力，腹滿痛而拒按。診為陽明實證。處以瀉熱通便，消滯除滿之法。

【處方】：酒軍﹝10克﹞、厚樸﹝12克﹞、枳實﹝10克﹞、一劑。次日復診：大便已下，高熱退，惟午後自覺煩熱，此乃潮熱之輕者。兼參舌脈，原方二劑，分四次，每日二次服，藥盡痊癒。［張植軒.小承氣湯證探究.北京中醫雜誌，1994；﹝4﹞：46］

案2：顱內血腫

患者趙××，男，75歲。1995年5月17日入院。患者因惱怒而卒然倒地，不醒人事，約五分鐘後神識漸清。當時右額角被撞傷，留有2×2cm2大小的瘀腫，無噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，無二便失禁，無肢體運動障礙。半小時後進入昏睡狀態，呼之能醒。醒後複睡，頭痛較劇，家人未給服用任何藥物，於發病24小時後送入醫院。入院時患者意識模糊，頭痛，口角略歪斜，燥煩不安，舌質暗苔黃膩，脈弦數。既往患癲癇病10餘年，經治未愈，偶有發作，血壓增高2年。查體：神志不清，壓眶反射存在，右側瞳孔擴大，對光反射遲鈍，口角略喎斜，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，心率66次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫，心肺﹝－﹞，腹診﹝－﹞，四肢活動無障礙，病理反射未引出，體溫37.5℃，血壓：20/13KPa，頭部CT示：1.硬膜外血腫，2.腦內血腫。單純西藥治療，抗炎、降顱壓、降壓及糾正電解質紊亂等法，病情未見好轉，於入院第7天血壓升高至23/16KPa，體溫：39.5℃。患者呈昏睡狀，不時譫語，大便7日未行，腹部脹滿，繞臍疼痛，拒納飲食，舌質暗紅，舌苔黃燥，脈沉實。入院第8天，給以小承氣湯：大黃﹝15克﹞、枳實﹝25克﹞、厚樸20克，水煎適量，口服。並用大黃﹝40克﹞、水煎250毫升灌腸。當日夜間大便1次，量多。次日，大便5次，已無發燒，無腹部硬滿，無腹痛﹝celialgia﹞，無躁煩，無譫語，測血壓17.5/9.5KPa，體溫36.5℃，舌質暗，苔黃，脈沉細。第10日，患者神識轉清，雙目轉動靈活，能進飲食。5月30日，患者右側瞳孔對光反射靈敏，腦疝症狀有所改善。6月5日患者病情好轉出院。［蘇海燕.小承氣湯治癒顱內血腫1例.內蒙古中醫藥.1996；﹝1﹞：23］

【辨治思路】：

案1：

為小承氣湯的正治法。小承氣湯證由熱實內結而起，大便不通是其主症。本例患者高熱始退，內熱未清，飲食入胃，未能及時消化，宿食糟粕與內熱互結而為燥屎，形成陽明實證。大便三日未行，脈滑數有力，腹滿痛拒按。投小承氣湯為有的放矢之舉，故速奏效。

案2：

為小承氣湯變治法。本例患者病變在上部頭顱，但大便7日未行，腹部脹滿，時有譫語，已形成陽明腑實之證。熱毒之氣不能下行，血之與氣並走於上，則為大厥。口服小承氣湯，並以大黃煎水灌腸，內外並投，大便得下，氣血下行，神志轉清，病情好轉。此所謂「上病下治」之法也。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據小承氣湯攻下熱實，行氣除滿之功，現代常運用此方治療胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞、胃扭轉、腦血栓、局限性腸炎、帕金森氏綜合症、咳喘、哮喘、高熱、小兒驚風、胃柿石、癃閉、水腫、呃逆、蕁麻疹﹝measles﹞、面部潰瘍、帶狀皰疹、口臭、失眠、腸梗阻、急性腹膜炎、急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞、膽道蛔蟲、腸傷寒、白喉﹝Diphtheria,DPT﹞、乙腦、老年精神病等疾病。以大便硬結或不通，腹脹滿痛為辨證要點。適用於具有熱實內結之胃腑燥實輕證。

根據臨床研究，小承氣湯能迅速緩解症狀，改善消化道內環境，對促進炎症吸收，清除局部「瘀」、「腐」有良好作用。使用小承氣湯對建立人工氣道的危重患者可提前出現排氣、排便，減輕腹壓，縮短人工氣道時間，以利於及早給予腸道營養，改善營養障礙，提高患者防禦能力，減少多臟器功能不全發生。實驗研究表明，小承氣湯能提高神經血管及平滑肌的興奮性，調整和促進胃腸道功能。該方能明顯增加小鼠大腸濕重，其瀉下作用強度與所含大黃成正比，效價較高。大黃能刺激殘胃產生新的蠕動，改善殘胃局部的微循環；厚樸所含β-桉葉醇、厚樸酚及厚樸堿等揮發油對腸管有興奮作用；枳實通過調節小腸平滑肌鈣離子濃度，既可降低胃腸平滑肌張力而達到解痙的目的，又可興奮胃腸增強逆蠕動，具有雙相調節作用。

【Ｄ】

江某，男，53歲，易饑多食，口渴喜飲，大便乾燥，舌紅苔黃燥，脈滑數，宜選方：

　　Ａ、消渴方；　　Ｂ、白虎加人參湯；　　Ｃ、六味地黃丸；　　Ｄ、玉女煎；　　Ｅ、小承氣湯。

【Ｃ】

涼膈散的組成中含有的是：

　　Ａ、大承氣湯；　　Ｂ、小承氣湯；　　Ｃ、調胃承氣湯；　　Ｄ、增液承氣湯；　　Ｅ、桃核承氣湯。

【Ｃ】

患者症見往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，脘腹滿痛，大便不解。治宜選用：

　　Ａ、小柴胡湯；　　Ｂ、蒿芩清膽湯；　　Ｃ、大柴胡湯；　　Ｄ、小承氣湯；　　Ｅ、大承氣湯。

【Ｅ】

患者張某，男，27歲，聚餐後出現胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐後痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便後稍舒，舌苔厚膩，脈滑。治宜選用：

　　Ａ、大承氣湯；　　Ｂ、小承氣湯；　　Ｃ、藿香正氣丸；　　Ｄ、半夏瀉心湯；　　Ｅ、保和丸。

【Ｃ】

王某，女，52歲。體胖多濕，惱怒之後突然昏厥，喉有痰聲，嘔吐涎沫，呼吸氣粗，伴見口乾便秘，苔黃膩，脈滑數者，宜選用方：

　　Ａ、丹梔逍遙散；　　Ｂ、三仁湯；　　Ｃ、礞石滾痰丸；　　Ｄ、小承氣湯；　　Ｅ、以上都不是。

【Ｄ】

劉某，男，45歲，平素嗜好煙酒，近日過服辛辣炙博之後，出現喉間呃聲洪亮，衝逆而出，口臭煩渴，喜冷飲，大便秘結，小便短赤，舌苔黃，脈滑數。此時治療方劑宜用：

　　Ａ、大承氣湯；　　Ｂ、小承氣湯；　　Ｃ、丹梔逍遙散；　　Ｄ、竹葉石膏湯；　　Ｅ、玉女煎。

【Ｂ】

患者華某，腹痛繞臍不止，大便秘而不通，手足欠溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。治宜選用：

　　Ａ、理中丸；　　Ｂ、溫脾湯；　　Ｃ、大建中湯；　　Ｄ、小承氣湯；　　Ｅ、大黃附子湯。

【Ｂ】

患者黃某，往來寒熱，胸脅滿悶，嘔吐不止，心下痞硬，大便秘結，舌苔黃，脈弦數有力。治宜選用：

　　Ａ、小柴胡湯；　　Ｂ、大柴胡湯；　　Ｃ、大承氣湯；　　Ｄ、小承氣湯；　　Ｅ、大陷胸湯。

【Ａ】

患者隋某，胸膈痞悶，脘腹脹痛，噯腐吞酸，噁心嘔吐﹝Nausea，Vomiting﹞，飲食不消，脈弦滑。治宜選用：

　　Ａ、越鞠丸；　　Ｂ、小半夏湯；　　Ｃ、小承氣湯；　　Ｄ、厚樸溫中湯；　　Ｅ、調胃承氣湯。