經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　小陷胸湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Decoction_for_Mild_phlegm-heat_Syndrome_in_chest﹞

【原文】小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。﹝138﹞

小陷胸湯方：

黃連﹝一兩﹞、半夏﹝半升，洗﹞、栝樓實﹝大者一枚﹞；

　上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。

【原文析義】本條討論了小結胸病的證治。小結胸病為結胸的證型之一，其成因與大結胸類似，多為傷寒表邪入裏，或表證誤下，邪熱內陷與痰相結而成。小結胸證病變範圍比較局限，正在心下，提示痞硬脹滿僅在心下胃脘部。按之則痛，不按不痛，臨證雖也有不按也痛者，但疼痛程度較輕，絕不會出現石硬拒按，手不可近的狀況，說明邪熱較輕，結聚不深。脈浮主熱，也示病位較淺；脈滑主痰，也主熱。脈浮滑既是小結胸病的主脈，也提示了小結胸病的主要病機是痰熱相結。本證病變範圍局限，病情輕淺，病勢較緩，與大結胸證水熱互結，病變範圍廣泛，病情深重，病勢較急相對而言，故稱「小結胸病」。此外，由於痰熱互結於心下，本證臨床除正在心下，按之則痛的證候特徵外，還可伴有胸滿悶，咳吐黃痰，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞等痰熱在上氣逆不降的症狀。小結胸證是痰熱互結於心下，治療宜清熱滌痰開結。方用小陷胸湯。

小陷胸湯：由黃連、半夏、瓜蔞三味藥組成。黃連苦寒，清泄心下之熱結；半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結；瓜蔞實甘寒滑潤，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結，同時還有潤便導下的作用。三藥合用，使本方具有辛開苦降，清熱滌痰開結的功效。方中黃連味苦能泄，半夏辛散主降氣，瓜蔞實潤腸通便，共同形成痰熱下趨之勢，所以《傷寒總病論》有服小陷胸湯，「微解下黃涎即愈」的說法。

【辨證提要】

【辨證要點】：小陷胸湯證是痰熱互結，所以症狀表現具有痰與熱的特點。辨證要點是心下痞硬，按之則痛，胸悶﹝chest_discomfort﹞喘滿，咳吐黃痰，苔黃膩，脈浮滑。

【病機﹝pathogenesis﹞】：痰熱互結於心下。

治法清熱滌痰開結。方用小陷胸湯。

【湯證辨析】：大陷胸湯與小陷胸湯均治熱實結胸，不同的是大陷胸湯證為水熱互結於胸腹，證重而勢急；小陷胸湯證為痰熱互結心下，證輕而勢緩。從藥物組成上看，二方瀉熱，大陷胸湯用大黃且量大，小陷胸湯取黃連且量小，二方同可瀉熱但強弱有不同；針對痰水之邪，大陷胸湯用甘遂以逐水，小陷胸湯用半夏以滌痰，逐邪之力有輕重之分；針對邪結，大陷胸湯用芒硝可破結，小陷胸湯用瓜蔞實以開結，二者又有緩急之分。大陷胸湯屬於峻逐攻下之劑，小陷胸湯當屬化痰滌痰之方。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】根據小陷胸湯清熱、滌痰、開結的功用，現代多用此方治療各種類型的咳喘、塵肺並肺部感染、急性肺不張、自發性氣胸、胃脘痛﹝gastralgia﹞、幽門梗阻、抗癌藥引起的胃腸反應，胸膜炎等疾病，以心下不適，按壓時有疼痛感，嘔惡，吐黃痰，脈浮滑，舌紅苔黃厚等為辨證要點。

現代藥理研究表明，小陷胸湯中黃連、瓜蔞有明顯的抗菌消炎作用，瓜蔞、半夏還有良好的祛痰、鎮咳之功，此外黃連又兼有利膽、抑制應激性潰瘍的效用。

【醫案選釋】 案1：胃脘痛﹝gastralgia﹞鄧某，男，37歲，幹部。

【主訴】：胃脘部脹悶疼痛10餘年，加重5天現病史：患者于10餘年前無明顯誘因出現胃脘部脹悶疼痛等症狀，服硫糖鋁略緩解，停藥則痛發，做胃鏡示慢性淺表性胃炎。5天前無明顯誘因胃痛加重，痛如針刺，伴暖氣吞酸，大便色黑如柏油，舌質暗苔薄微黃膩，大便潛血﹝+﹞ 中醫診斷：胃脘痛﹝gastralgia﹞﹝痰熱內盛，氣滯血瘀﹞

治法清熱滌痰，活血祛瘀。

【方藥】：小陷胸湯加減瓜蔞﹝50克﹞、半夏﹝15克﹞、黃連﹝10克﹞、川軍6g元胡﹝15克﹞、白及﹝10克﹞、牡蠣﹝20克﹞、焦三仙﹝各15克﹞、患者服此方15劑，諸症消失，服人參健脾丸善後，1月後胃鏡檢查，胃十二指腸粘膜未見異常，追蹤1年未復發。[孫建平，小陷胸湯加味治療胃脘痛﹝gastralgia﹞289例.實用中醫藥雜誌，1998；14﹝3﹞：23]

案2：胸痹：某男，72歲，退休幹部。 【主訴】：發作性胸悶﹝chest_discomfort﹞、胸痛﹝chest_pain﹞、心悸﹝palpitation﹞三個月現病史：緣自三月前因勞累而出現胸悶﹝chest_discomfort﹞、胸痛﹝chest_pain﹞、心悸﹝palpitation﹞，自服冠心蘇合丸略緩，後上述症狀多次反復，今日來診。心電圖示心肌缺血，頻發室早二聯律，診為心絞痛﹝angina_cordis﹞。症見心前區疼痛，胸中煩悶，心悸﹝palpitation﹞、氣短﹝brachypnea﹞，痰多粘稠，口乾，腹脹納少，大便不爽，舌紅邊尖紫暗，苔黃膩，脈細滑結代。中醫診斷：胸痹﹝痰濁壅滯﹞   治法清熱滌痰，祛瘀通脈。 【方藥】：黃連﹝3克﹞、瓜蔞、半夏﹝各10克﹞、丹參﹝15克﹞、降香﹝6克﹞、每天1劑，服15劑後，胸痛﹝chest_pain﹞緩，後以益氣養陰善後，調治月餘出院。[張馥南.小陷胸湯臨證舉隅.新中醫，2000；32﹝3﹞：50]

【辨治思路】：

案1：患者胃脘痛﹝gastralgia﹞因飲食不節，情志失暢，致中焦壅滯，脾胃失和，痰濁內生；土壅可蘊熱，又致氣滯血瘀，因而出現胃脘痛﹝gastralgia﹞，痛如針刺，噯氣﹝belching﹞吞酸，便黑如柏油，舌質暗，苔薄膩微黃，為痰熱內蘊兼瘀血之象。臨床以小陷胸湯加活血之品，共奏清熱除痰，活血祛瘀之功。

案2：患者證屬痰熱互結，氣機痹阻，血脈不暢之胸痹。痰熱內擾則胸中煩悶，氣短﹝brachypnea﹞，心悸﹝palpitation﹞；氣機痹阻而血行不暢，心前區疼痛；根據其痰多，腹脹納少，口乾，舌脈均為痰熱之象，故治以小陷胸湯滌痰清熱，祛瘀通絡，則胸痹可解。本案例說明只要辨證準確，而不必拘于屬於何病。