經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　熱痞證：﹝Heat-fullness_Syndrome﹞

　大黃黃連瀉心湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Rhei_and_Coptidis_Decoction_for_purging_Stomach-Fire﹞

【原文】

心下痞①，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。﹝154﹞

大黃黃連瀉心湯方：

大黃﹝二兩﹞、黃連﹝一兩﹞；

上二味，以麻沸湯。②二升，漬③之須臾，絞去滓，分溫再服。

臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云加附子也。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。﹝164﹞

【詞語解釋】

　①、心下痞：心下有窒塞感。痞指症狀。

　②、麻沸湯：滾沸的水。

　③、漬：浸泡。

【原文析義】

154條論述熱痞的證候特徵與治法。心下為胃脘部，心下痞，按之濡，指胃脘部有堵悶窒塞之感，但按之卻柔軟，而不堅硬疼痛，是屬無形邪氣壅滯之氣痞。關脈以候中焦，浮脈又主陽熱。今陽熱之脈僅見于關上，說明本證系無形邪熱壅聚心下，致氣機痞塞，乃熱痞之證。本條只舉一脈一症，把熱痞的病因、病機、病位及證候特點概括出來，據此即可與心下硬滿，按之痛，寸脈浮，關脈沉的結胸證相鑒別。本證為邪熱內聚之熱痞證，故尚可見心煩，口渴，小便短赤，舌紅苔黃，脈數，甚至吐衄等熱證表現。治以大黃黃連瀉心湯清瀉邪熱，則痞自消解。

164條指出熱痞兼表證的治法。傷寒為病在表，治當發汗解表，若先行攻下而再行發汗，此汗下失序，必致表邪化熱內陷，結於心下，滯塞氣機，形成熱痞，故見心下痞。若表邪盡陷於裏，則惡寒罷，表證解。今仍見惡寒者，是表邪未解。既云「表未解」，必伴有發燒，頭痛，脈浮等表證。此裏有痞證，外有表證，為表裏同病，治法當先解表，表解乃可攻痞。若先行攻痞，不僅有鬱遏表邪之弊，亦易引邪深入，致生變證。因在汗下之後，縱有表邪未解，亦不宜用麻黃湯之峻汗，故用桂枝湯調和營衛，解肌祛風。治療熱痞用大黃黃連瀉心湯。

大黃黃連瀉心湯：

《傷寒論》原文記載只有大黃，黃連二味，但按林億等方後注及考《千金翼方》等記載，當以有黃芩為是。

大黃瀉熱和胃；黃連瀉心胃之火；黃芩瀉中焦實火，三者合用，邪熱得除，氣機流暢，則痞悶自消。

本方有二個特點應予關注：

　①三味苦寒藥同用，集中兵力，攻其一點，這是仲景較多應用的一種配伍方法，同時也提示本證是一個完全的熱證。

　②用量較輕，大黃﹝二兩﹞，僅為承氣之半，黃連、黃芩﹝各一兩﹞、用量亦輕，提示證情並不嚴重。

本方煎法特殊，不取煎煮而以麻沸湯浸泡少頃，去滓溫服，以取其氣之輕揚，薄其味之重濁，使之利於清心下熱結而消痞，而不在於瀉下燥結以蕩實。

　《金匱要略》驚悸吐衄篇的瀉心湯治吐血衄血，藥物與本方相同，但所用為三味同煮頓服之法，其煎服法與本方不同，應是同中有異。

【辨證提要】

【辨證要點】：大黃黃連瀉心湯證由痞證的主症心下痞、按之濡與裏熱證組成，辨證要點是心下痞滿，按之柔軟而不痛不硬，心煩，口渴，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數或關脈浮。

【病機﹝pathogenesis﹞】：胃熱氣滯。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱消痞。方用大黃黃連瀉心湯。

【湯證辨析】：大黃黃連瀉心湯證與梔子豉湯證均為無形熱鬱之證，均治以輕揚之劑，清宣無形之熱。

　其鑒別要點是，大黃黃連瀉心湯證為無形邪熱壅滯於中，結於心下，故以心下痞，按之濡，關脈浮為證候特點，治宜瀉熱消痞。梔子豉湯證為無形邪熱留擾胸膈，擾動心神，故以虛煩不得眠，心中懊憹，胸中窒或心中結痛為證候特點，治當清宣鬱熱，解鬱除煩。

【醫案選釋】

案1：胃火吐血

雲某，男，25歲。住院號0685962。入院日期：1992年1月5日。患者素嗜酒辛，飲之無度，9天前致狂暴吐血，下血如注，曾一度休克。胃鏡檢查：賁門口6點至9點處有兩條縱行裂傷，局部血管顯露，活動期出血，未見潰瘍及新生物。血小板計數及出凝血時間均正常。經搶救休克、禁食、止血等治療9天，總輸血量達5000多毫升，血色素降至40g/L。出血勢增無減，中挾紫塊，便血如水，病情急危，須作手術治療。患者拒絕手術而求治于中醫。診見：精神緊張，面色蒼白，眼周發黑，口泛血腥，噁心欲吐，汗出心煩，口乾喜冷飲，不能入睡，尿少色如濃茶，脈滑數，浮大有力，動數不寧，舌尖紅少津，苔薄黃而乾。急投大黃黃連瀉心湯合四生丸加減：大黃、黃連、黃芩﹝各12克﹞、沸水浸泡15分鐘後，紗布過濾取汁；生地﹝12克﹞、丹皮﹝15克﹞、生荷葉﹝10克﹞、側柏炭﹝15克﹞、煎湯過濾取汁，二藥相合，待冷，少少頻服，一夜將500ml藥液服完。二診：吐血已止，尚覺噁心，精神好轉，側臥時感覺心下微似牽引疼痛，昨夜便黑色血水三次，純血不挾糞便，每次約100ml，脈浮大轉小，60次/分。胃火得降，病有轉機，上方再進1劑。禁食、靜臥、繼續輸血輸液。三診：吐血便血俱止，胃中略有不適，口乾思冷飲，心煩眠差，小便黃少，舌質紅，苔薄黃而乾，脈細滑不數。火氣已衰，胃津被耗，治宜甘寒滋潤，清胃化瘀，養胃生津，寧絡而防血複出。取瀉心湯合甘露飲加減：大黃﹝10克﹞、黃連﹝10克﹞、山梔炭﹝10克﹞、枳殼﹝9克﹞、天麥冬、生地、生白芍﹝各20克﹞、石斛﹝10克﹞、天花粉﹝30克﹞、3劑，三七粉10克吞服，每日3次。四診：精神好轉，吐血便血均未再作，口渴稍減，頭昏睡眠欠佳，舌質尚紅，苔白，脈細滑不數，輸血今晨已停。Hb：60g/L。轉用養血清熱，益胃生津之法。上方去大黃，加棗仁20克，6劑。可進流汁飲食。後以養血益胃，慎食，調治月餘，Hb升至90g/L。追蹤至今兩年餘，飲食如故，未再復發。[袁金聲.袁家璣教授治療消化道出血的經驗.北京中醫大學學報，1994，17﹝5﹞：32]

案2：狂證

張某，男，38歲。兩月前，因家事糾紛，而致精神失常，本市某醫院診為「精神分裂症﹝schizophrenia﹞」，服氯丙嗪、泰而登等藥無效，遂邀劉渡舟教授診治。就診時，患者言語無羈，怒目視人，口味臭穢。又詢，知其大便數日不行，舌紅苔焦黃而乾，脈滑疾。診為氣鬱化火，心火內盛之證。處大黃黃連瀉心湯：大黃﹝9克﹞、黃連﹝9克﹞、黃芩﹝9克﹞、水煎服3劑。二診，服上藥3劑，大便已通，且能入睡，煩躁諸證亦好轉。又囑其繼服3劑，而告痊癒。追蹤至今未復發。[陳寶明.劉渡舟教授活用大黃黃連瀉心湯.北京中醫學院學報，1987，10﹝3﹞：34]

【辨治思路】：

案1：

患者酒辛無度，致火邪戕胃，火載血上，故吐血急暴，量多色鮮挾紫塊，且伴見汗出心煩，口乾喜冷飲，尿少色如濃茶，脈滑數，浮大有力，動數不寧，舌尖紅少津，苔薄黃而乾。此胃火熾盛，灼絡迫血所致，主以清熱涼血，直折其火。因賁門口撕裂，病位較高，故予大黃黃連瀉心湯法。三黃沸水漬之，取清輕之氣，不用重濁之味，速折心下之火，合生地、丹皮、側伯炭、荷葉涼血止血。全方苦寒降下，火勢挫敗，血寧歸經，而收奇效。

案2：

為情志不遂，而致精神失常，據舌紅脈疾等證，知其為氣鬱化火，心火內盛之證，大黃黃連瀉心湯功專清熱瀉火，李時珍謂「仲景治心氣不足，吐衄血者，用瀉心湯，實瀉心包、肝、脾、胃四經血中之伏火也」。本例以大黃黃連瀉心湯清瀉心火，使火清神甯，諸症自癒。可見本方涉及臟腑較廣，所及病證較多，不僅限於熱痞及吐衄之證。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

大黃黃連瀉心湯是一首清瀉實火的方劑，歷代醫家應用甚廣，凡屬邪熱實火諸證，無論各科，均可應用。現代多用此方治療口腔潰瘍、急性咽炎、急性胃炎、膽囊炎﹝cholecystitis﹞、三叉神經痛﹝trigeminal_neuralgia﹞等疾病偏于陽明胃經有熱者，以及血熱引起的各種出血、眼科疾患、皮膚病及亢奮性精神病等。

動物實驗表明，大黃黃連瀉心湯浸漬劑和煎劑能增加實驗性小鼠抗體滴度，增強巨噬細胞吞噬能力，對機體細胞和體液免疫均有增加作用。體外能明顯抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌、大腸桿菌及變形桿菌。對實驗性小鼠高脂血症有改善作用。能明顯抑制五肽胃泌素和2-DG引起的胃酸分泌，對於小鼠水浸製劑引起的應激性潰瘍有明顯的抑制作用。本方還具有抗缺氧、抗凝及抗血小板聚集、解熱、鎮靜、抗驚厥等作用。