經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　甘草瀉心湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Glycyrrhizae_Praeparata_Decoction_for_purging_Stomach-Fire﹞

【原文】

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，榖不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。﹝158﹞

甘草瀉心湯方：

甘草﹝四兩，炙﹞、黃芩﹝三兩﹞、乾薑﹝三兩﹞、半夏﹝半升，洗﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、黃連﹝一兩﹞；

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服﹝一升﹞、日三服。

臣億等謹按，……是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按《千金》並《外臺祕要》，治傷寒，食用此方皆有人參，知脫落無疑。

【原文析義】

本條論脾胃虛弱，痞利俱甚的證治。傷寒或中風，為病在表，本當汗解，下之誤也，故曰「反」。下後損傷中氣，外邪乘虛內陷，致寒熱之邪結於心下，氣機痞塞，升降逆亂，遂成痞證。脾胃氣虛，腐熟運化失職，飲食不得消化而下注，故其人腹中雷鳴有聲，下利日數十行而有未消化食物；濁陰不降，胃中虛氣上逆，則乾嘔心煩不得安。此為寒熱錯雜於中，脾胃虛弱較甚，水穀不化的甘草瀉心湯證。但醫見心下痞之症仍在，誤以為心下之實邪未盡，複以下之，以致脾胃之氣更虛，中焦升降愈複逆亂，濁氣因虛上逆更劇，故心下痞硬更加嚴重。「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也」是自注句，說明「其痞益甚」之因，並不是由於實熱阻結，而是由於脾胃氣虛，胃中邪氣上逆，氣機痞塞所致。故治以甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。

甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成。重用炙甘草，並以之名方，取其甘溫補中，健脾和胃，為方中主藥；佐人參、大棗，更增其補中之力；乾薑、半夏溫中散寒；黃芩、黃連清熱消痞，合而使脾胃健而中州得複，陰陽調而升降協和，則痞利乾嘔諸症除。

《傷寒論》載本方無人參，考《金匱要略•百合狐惑陰陽毒病證治》用本方有人參。《千金方》、《外台秘要》治傷寒食，用本方亦有人參。又半夏瀉心湯、生薑瀉心湯中皆有人參。再觀方後臣億等謹按「其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也」。本證是誤下脾胃更虛，痞利俱甚之證，加入人參是為合理，故本方脫落人參之說可從。

本方煎服法同半夏瀉心湯。

【辨證提要】

【辨證要點】：甘草瀉心湯證與半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證證候表現大同小異。其辨證要點是心下痞滿而硬，心煩嘔逆，腸鳴，下利頻作，而見不消化食物，舌苔或白或黃多滑膩，脈濡或弦緩。

【病機﹝pathogenesis﹞】：脾胃重虛，寒熱錯雜，水穀不化。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和胃補中，消痞止利。方用甘草瀉心湯。

【湯證辨析】：半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證、甘草瀉心湯證的證候、病機、治法、方藥組成大致相同，三者皆有脾胃不和，升降失司，寒熱錯雜，氣機痞塞，而致心下痞，嘔而腸鳴，下利之症，其治法均以寒溫並用，辛開苦降，和胃消痞為主，均以黃芩、黃連，苦寒泄降，清中焦之熱；乾薑、半夏，辛溫宣開，溫中焦之寒；人參、甘草、大棗，甘溫補中，益脾胃之氣。所異者，半夏瀉心湯證以心下痞，嘔逆較著，故以半夏為君，和胃降逆；生薑瀉心湯證因兼有水飲食滯，以乾噫食臭為主，故于半夏瀉心湯中加生薑四兩為君，減乾薑﹝二兩﹞，意在宣散水氣，和胃降逆；甘草瀉心湯證，脾胃虛弱較甚，以下利較甚，穀物不化，乾嘔，心煩不安為主，故于半夏瀉心湯中增炙甘草至四兩為君，重在補中和胃。三方去滓再煎，使藥性合和，其奏和解之功。三者同中有異，當細為辨別。

【醫案選釋】

案1：腸道易激綜合症

李XX，男，38歲，幹部，1991年5月6日就診。患腹痛﹝celialgia﹞、腹瀉反復發作2年半，以左下腹痛﹝celialgia﹞為甚，腸鳴增強，泄瀉常於餐後出現，瀉後腹痛﹝celialgia﹞減輕，無發燒，發病後體重減輕4kg，曾先後作過12次糞便檢查，均無異常發現，屢用氟呱酸、土黴素、磺胺脒等治療無效。曾到廣州市某醫院作纖維結腸鏡檢查，提示腸管痙攣時間延長，收縮頻繁，未發現器質性病變。診斷為腸道易激綜合症。舌淡、苔黃白相兼，脈弦滑。餘按以上方法治療﹝炙甘草、清半夏﹝各12克﹞、乾薑、大棗﹝各10克﹞、黃連﹝5克﹞、黨參、白芍﹝各20克﹞、水煎服。每天1劑﹞，用藥至3周後，症狀已明顯減輕，再用藥2周，病告痊癒。經追蹤1年，未有復發，體重恢復正常。[萬志成.甘草瀉心湯加減治療腸道易激綜合症23例.新中醫，1994;26﹝9﹞：25]

案2：白塞病﹝狐惑病﹞

馬某，女，39歲，城關鎮教師。口腔、外陰相繼潰瘍，反復發作1年餘，或兩個部位同時發病，或單個部位交替發病，伴低熱乏力﹝fatigue﹞、食慾不振、睡眠不佳。激素治療，當時好轉，停藥則復發，且機體抵抗力下降，易感冒。經地區醫院診斷為白塞氏病，來我院服中藥治療。查舌質暗紅，苔白，脈細滑數，擬甘草瀉心湯加味：生甘草﹝30克﹞、黨參﹝15克﹞、黃連﹝10克﹞、黃芩﹝10克﹞、半夏﹝10克﹞、乾薑﹝6克﹞、白花蛇舌草﹝20克﹞、土茯苓﹝20克﹞、生地﹝30克﹞、元參﹝15克﹞、蠶砂﹝10克﹞、當歸﹝15克﹞。服藥5劑，病情明顯好轉，繼服10劑，口腔潰瘍完全癒合，外陰潰瘍好轉。原方加黃芪繼服20餘劑，並用苦參、黃柏水煎熏洗外陰，治療月餘告愈，低熱，關節痛﹝Arthrodynia﹞等諸症皆除。追蹤3年無復發。[王麗娜.甘草瀉心湯加味治療白塞氏病21例.河南中醫，1992;12﹝3﹞：133]

【辨治思路】：案1：為腸道易激綜合症，以腹痛﹝celialgia﹞腹瀉腸鳴為主症，其臨床表現與甘草瀉心湯證頗為相似，為寒熱錯雜，胃腸功能紊亂之證，故用緩中補虛，和胃止利的甘草瀉心湯治療，因腹中痛，故去黃芩之苦寒凝滯，而重用白芍，與甘草相配，取芍藥甘草湯之意，增強緩急止痛之力，使脾胃功能得複，寒熱除，氣機調，故痛瀉之症得愈。案2：為白塞氏病，相似于《金匱要略》之狐惑病，本病以口、眼、外陰三部潰瘍為主要表現，由濕熱不化而引起，主以甘草瀉心湯清熱解毒，安中化濕。本例病情反復，久延不癒，濕熱內蘊，久羈不解，損傷脾陽，運化失常，氣血生化不足，為虛實夾雜，本虛標實之證，故治以甘草瀉心湯加白花蛇舌草、土茯苓、蠶砂，清熱解毒化濕，加當歸、生地、元參補血滋陰，其病獲愈。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

甘草瀉心湯臨床常用於治療胃及十二指腸潰瘍，急慢性腸炎，腸道易激綜合症，慢性胰腺炎等消化系統疾病，以其病機為寒熱錯雜，虛實並見為用藥標準，根據《金匱要略》用本方治療狐惑病，現代用於治療白塞氏綜合症、淋病、尖銳濕疣、口腔潰瘍，慢性咽炎、藥物過敏反應等疾病，均可獲效。