經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　桂枝人參湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_and_Ginseng_Decoction﹞

【原文】

太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。﹝163﹞

桂枝人參湯方：

桂枝﹝四兩，別切﹞、甘草﹝四兩，炙﹞、白術﹝三兩﹞、人參﹝三兩﹞、乾薑﹝三兩﹞、

　上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服﹝一升﹞、日再夜一服。

【原文析義】

本條論述脾虛兼表的證治。太陽病，外證未除，本當依法汗解，醫者不察，而屢用攻下之法，不但表證不罷，發燒惡寒等證猶在，複因攻下損傷太陰脾土，脾陽傷而寒濕內生，

部分表邪隨之內陷，以致裏寒伴表證發燒下利，故稱「協熱利」。此處之「熱」乃指發燒惡

寒等風寒外證而言，非指病性屬熱。攻下損傷脾陽，則運化失職，升降反作：氣機阻滯，濁陰不降，壅塞胃脘，則心下痞硬；清陽不升，而見下利不止。從而形成裏虛寒兼表不解的表裏同病，但乙太陰裏虛寒為主，故用桂枝人參湯溫中解表。

桂枝人參湯：由理中湯加桂枝組成。方中人參補脾益氣，乾薑溫中散寒，白術健脾燥濕，甘草和中益虛，四味相合，共奏溫中散寒止利之功；桂枝解太陽之表邪，並能助理中湯溫中散寒。共成表裏雙解之劑。

本方：

【煎服法】：①水煎1次，分3份，白天服2次，晚上服1次。②方中理中湯先煎、久煎，桂枝後下。理中湯先煎，使其發揮溫中散寒、補益脾胃之作用；桂枝後下，使其氣銳先行以解表。補益藥宜久煎，解表藥不宜久煎的理論源出於此。

【辨證提要】

【辨證要點】：本證由脾虛和表證兩部分症狀組成，以下利不止，心下痞硬，兼發燒惡寒，脈不浮為辨證要點。

【病機﹝pathogenesis﹞】：脾虛寒濕兼表之風寒不解。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫中解表。方用桂枝人參湯。

【醫案選釋】

案1：脾陽素虛，誤治邪傳內陷

霍某，女，63歲。素有脾胃虛弱之證，因感寒而身發冷熱，頭痛無汗，心下痞滿，醫用辛溫解表之劑，而佐以苦寒消痞之法。服藥後汗出表未解，而溏瀉數次，痞悶加劇，漸致不欲進食，腹痛﹝celialgia﹞肢厥，脈象沉微，舌苔滑潤。此乃脾陽素虛，因誤用苦寒，而邪轉內陷。由於脾陽不運，故痞益甚，而下利不止，為今之治，宜疏散表邪，溫健中州。疏桂枝人參湯與之：桂枝﹝10克﹞、炒白術﹝10克﹞、野黨參﹝10克﹞、乾薑﹝10克﹞。甘草﹝6克﹞。服藥後，啜熱稀粥1杯，以助藥力。服藥2劑，身見小汗，而冷熱消，痞輕，而下利已減。連服5劑，痞消瀉止，諸證痊癒。﹝轉引自李文瑞、李秋貴.傷寒論湯方：論治.中國科學技術出版社，2000﹞

案2：胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞

李某，男，45歲，幹部.1996年11月23日以反復發作性中上腹疼痛35d為主訴就診.患者疼痛以進食後1h為甚，伴納差，上腹飽脹、泛酸，噯氣﹝belching﹞，神疲乏力﹝fatigue﹞，大便溏。查精神欠佳，面色萎黃，舌質淡、苔薄白膩，脈沉緩無力。胃鏡示：胃竇部小彎側可見一1.0×1.2cm大潰瘍，周圍水腫。診斷為胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞.遂投人參、白芨﹝各10克﹞、白術、白芍﹝各15克﹞、乾薑、炙甘草﹝各9克﹞、桂枝﹝12克﹞、烏賊骨﹝30克﹞、黃芪﹝20克﹞。3劑後患者精神好轉，疼痛大減，納食增加，泛酸，噯氣﹝belching﹞減輕，身體較前有力，舌質淡紅、苔薄白，脈細緩。治療有效，再投原方7劑後，患者面色紅潤，疼痛消失，納食正常，身困乏力﹝fatigue﹞消失，食後略顯飽脹，舌質淡紅、苔薄白，脈和緩有力。為鞏固療效，去黃芪守基本方再進10劑，患者面色紅潤，臨床症狀全部消失，飲食二便正常，舌質淡紅、苔薄白，脈和緩有力。共服藥20劑，停止用藥，囑患者注意飲食調理，戒煙酒，忌食肥膩之品，1996年12月20日復查胃鏡，示原潰瘍面癒合。遂訪至今未復發。﹝趙良辰等.桂枝人參湯合芍藥甘草湯治療消化性潰瘍60例.陝西中醫，1999；20﹝6﹞：242﹞

【辨治思路】：

案1：乃脾陽素虛之人，複感風寒，初起即為表裏同病，證見發燒惡寒，頭痛無汗，心下痞滿等，當投桂枝人參湯化裁，方為對證，但醫者不識，誤認其痞為熱，在辛溫解表劑中加入苦寒消痞之品，以致脾陽更傷，表邪不解，痞悶加劇，大便溏瀉，腹痛﹝celialgia﹞肢厥等裏寒增劇之證，所幸基本證候仍在，主機未有大變，故投桂枝人參湯原方，藥證相應，取效迅捷。是案于成因上雖與原文不同，但病機一致，可作為163條之注腳。

案2：以中上腹疼痛為主訴，伴納差，噯氣﹝belching﹞，神疲乏力﹝fatigue﹞，面色萎黃，大便溏，病為太陰脾虛，中陽不運，寒濕內生。故用桂枝人參湯化裁以溫中散寒，通陽化濕。加入黃芪，以增強健脾益氣之力，配入白芨、烏賊以制胃酸，因患者以中上腹疼痛為主，故入白芍，與甘草相合，有芍藥甘草湯意，以緩腹中疼痛。因其配伍得當，藥後即有良效。值得注意的是，本案不兼表證，桂枝照用，取其可助溫中散寒之力，可見桂枝人參湯儘管為脾虛兼表而設，但有無表證皆可應用，方中桂枝之用，與五苓散相似，有表可解，無表可通陽散寒。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

現用於治療感冒、流行性感冒等而有本方見證者及胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞、急慢性胃腸炎等屬中陽不足者，兼表與否皆可用之。