經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　表裏先後治則：

﹝Therapeutic_principle_Of_superficies_and_interior_Syndromes_in_various_sequences﹞

【原文】

本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。﹝90﹞

【原文析義】

本條辨表裏同病治有汗下先後之分。

大凡外感病的審治，必先辨別表裏。若是表證，當用汗法，使邪從汗解；若是陽明裏實熱證，當用清熱瀉實之法，使邪從內消，此乃單純表證或裏證的一般治法。但還有表裏同病者，其治療原則，則應根據表裏證候的輕重緩急，而決定先治表後治裏，或先治裏後治表，或表裏同治。

「本發汗而複下之」，是表裏同病時，裏證不急不重，當循先表後裏的原則，即所謂「若先發汗，治不為逆」。若反其道而行之，用先裏後表﹝先下後汗﹞的治法，則為逆治。

「本先下之而反汗之」，是說表裏同病時，若裏證為急為重，則當先救其裏，用先裏後表的原則，即所謂「若先下之，治不為逆。」

若反用先表後裏﹝先汗後下﹞之法，則亦為逆治。

本條昭示表裏同病，勢有緩急，汗下有先後之序。

一般而言，表病傳裏，表裏同病，裏證不重，宜先表後裏，此乃常法。

然常中有變，如本條後半段即是表裏同病，而裏證重急，則以治裏為先。

論中如106條蓄血輕證兼表，是表裏同病，裏證較輕，則當「先解其外」，後治其裏。

若蓄血重證兼表如124條，是表裏同病，而「瘀熱在裏」，重而且急，則不待表解，而直用破血逐瘀攻裏之法。

此乃汗下先後運用之實例，學者須知常達變。

【疑難點擊】

本條是表裏同病，治有汗下先後之序，大多注家認識基本一致。

如成無已謂：「病在表者，汗之為宜，下之為逆。病在裏者，下之為宜，汗之為逆。」﹝《注解傷寒論•辨太陽病脈證並治法中》﹞

張隱庵則認為，本條病邪在外，宜用汗法，若汗後「外邪不盡，複隨太陽之氣內入，即可從乎下解。」﹝《傷寒論集注•辨太陽病脈證篇》﹞體現了因勢利導的治療思想。

但曹穎甫卻提出與上述相左的觀點，謂先下後汗之治，只能用於溫病。

如《傷寒發微•太陽篇》云：「傷寒成例，先解其表，而後攻其裏。……至於溫病，有時與傷寒相反。太陽未解，腸胃先已化熱化燥，若更先行發汗，表裏燥熱，甚有燔灼而死者。

故吳又可《溫疫論》，以大承氣為第一主方。吾亡友丁甘仁稱其得仲景遺意，即從此節言之。蓋溫病本當先下，而先發其汗為逆，先下之反不為逆也。

此傷寒溫病論治之不同也。」錄此以供參考。

【原文】

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。﹝56﹞

【原文析義】

本條根據小便清否辨表裏證治，亦是辨桂枝與承氣證治。

傷寒不大便六七日，頭痛，身熱，既可見於表寒，亦可見於裏熱，其辨證之重要眼目，在於驗之其小便清否。

若小便黃赤，自是陽明熱實證確據。

因燥實內結，故以不大便為主證；濁熱上沖，故頭痛身熱。或可伴有腹滿痛，蒸蒸發熱或潮熱，濈然汗出，脈沉實等。宜以承氣湯類通腑瀉熱。

反之，若小便清白，則是邪仍在表，陽氣太重故也。

因風寒外束於皮毛，肺氣因之失於肅降，則大腸傳導失常，故不大便，邪鬱太陽之經，故有頭痛；正邪交爭，則有發熱，或有汗出，脈浮等。故可用桂枝湯以調和營衛，解表而裏自和。

「若頭痛者必衄」句，屬於倒裝文法，當在服桂枝湯後。其意為太陽表病，若頭痛較劇，陽鬱日久，不能一汗而解，則可能損傷陽絡，而致衄血，使病從衄解。

此與服麻黃湯後而衄解﹝參46條﹞之機理，大致相同。

【疑難點擊】

對於本條的理解，注家存在著兩種不同看法。

程郊倩、《醫宗金鑒》認為本條所述之證，既有頭痛之表證，亦有六七日不大便之裏證，表裏主次，可從小便清白或短赤辨之。若小便清白，以表證為主，雖有裏熱，亦當用桂枝湯解表；若小便短赤，以裏熱證為主，雖有表證，亦當與承氣湯攻下。

柯韻伯、張路玉等認為，本條要在分辨太陽或陽明，而不依頭痛為表證、不大便為裏證立論。

如柯韻伯云：「此辨太陽陽明之法也。太陽主表，頭痛為主；陽明主裏，不大便為主。然陽明亦有頭痛者，濁氣上沖也；太陽亦有不大便者，陽氣太重也。六七日是解病之期，七日來仍不大便，病為在裏，則頭痛身熱屬陽明，外不解由於內不通也，下之裏和而表自解矣！若大便自去，則頭痛身熱，病為在表，仍是太陽，宜桂枝湯汗之。若汗後熱退而頭痛不除，陽邪盛于陽位也，陽絡受傷，故知必衄，衄乃解矣！」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注•桂枝湯證上》﹞