經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　辨虛證實證：

﹝Differention_Of_excess_and_deficiency_Syndrome﹞

【原文】

發汗後惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。﹝70﹞

【原文析義】

本條論發汗後虛實不同的兩種轉歸。太陽表證，自當發汗。但發汗以後，每因患者的體質強弱與否，而有虛實的不同變化。如在體虛之人，若發汗不當，則易成虛證，尤其是最易傳入少陰，以太陽少陰相表裏也。

本條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也」，為承68條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之」而來，是知本證汗後不僅腎陽虛，而且陰液亦不足，其證惡寒，一般沒有發熱，伴脈沉微或微細，口中和而不燥渴等。在陽旺之人，若發汗過多，則易化燥傷津，轉為陽明實證。

本條後半段「不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯，」即是發汗後熱歸陽明之腑，燥熱成實。因表證已罷，故不惡寒而僅見發熱。

此與陽明病篇182條「身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也」，及248條「太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之」文義相通，可以互參。

所謂「當和胃氣」，是本證胃實燥結，用調胃承氣湯，則胃實得下，結熱可消，胃氣自和之意，非調胃承氣湯為和劑之謂。

《傷寒論》中，太陽表證汗後的變化大致有三種情況：

一是體質較強，發汗得法者，可汗之而愈。

二是素體陽旺，因汗不如法，外邪入裏化熱，而成熱證，或為陽明，或為少陽證。

三是體虛之人，汗後易於傷陽損陰，或為陽虛，或為陰虛，或為陰陽兩虛。其虛實的轉化，總與體質因素密切相關。

【原文】

下之後，復發汗，必振寒①，脈微細。所以然者，以內外俱虛②故也。﹝60﹞

【詞語解釋】

　①、振寒：畏寒怕冷而身體顫抖。

　②、內外俱虛：此指表裏陽氣俱虛。

【原文析義】

本條論下後複汗陰陽兩虛的脈證。先下後汗之治法，適宜於表裏同病，而裏證已急，表證尚輕之病證，用之得法，則邪去病解，用之不當，則易傷陽損陰。本條下之後陰液傷，而虛其裏，裏既虛而複用發汗，則陽氣傷而虛其表，至此則陰陽俱虛。脈微細，微是脈來無力而微弱，似有似無，主陽氣虛衰，無力鼓動血脈運行；細為脈體細小如絲，但指下分明，主陰液不足，不能充盈脈道。陽主溫煦，陰主濡潤，陽氣虛不能溫煦肌表，陰液傷不得濡養筋脈，故振慄而惡寒。

本證因下後複汗致陽亡陰傷，治宜陰陽雙補。但臨證之時，尚須分辨陰陽損傷之孰輕孰重，而有所側重。若陽虛為重者，則主以救陽之法，而兼顧陰液；若陰虛為重者，則主以救陰之法，而兼顧陽氣；若兩者之虛相對均衡時，則以扶陽益陰為宜矣！

【疑難點擊】

本條下後複汗致陰陽兩虛，然分析脈證，是以陽虛為主，歷代注家對此多無疑議。而其治法，則見仁見智。柯韻伯認為，此「內陽虛，故脈微細；外陽虛，故振慄惡寒，即乾薑附子證」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注》﹞。

汪苓友云：「按此條論，仲景無治法，……愚以上證邪熱雖去，只宜溫補，不可用大熱之藥，故黃芪建中湯，服之較穩。芍藥附子湯，用之害人」﹝《傷寒論辨證廣注•辯太陽病脈證並治法中》﹞。

尤在涇與汪氏觀點相近，謂「振寒，振栗而寒也。脈微為陽氣虛，細為陰氣少。既下複汗，身振寒而脈微細者，陰陽並傷，而內外俱虛也，是必以甘溫之劑，和之養之當矣」﹝《傷寒貫珠集•太陽篇下》﹞。

李培生謂此「病屬陰陽兩虛，法宜陰陽雙補，方如芍藥甘草附子湯，較為適宜。此條既無吐利厥等裏虛證，又無外熱煩躁等格陽證，柯雲乾薑附子證，尚嫌藥力太過，與證不合」﹝《柯氏傷寒論注疏正•卷四》﹞。

【原文】

未持脈①時，病人手叉自冒心，師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾﹝deafness﹞無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之②亦喘。﹝75﹞

【詞語解釋】

　①、持脈：有拿脈、把脈之意，亦即切脈。

　②、以水灌之：即用冷水洗浴。

【原文分析】

本條論述重發汗損傷心陽及汗後水飲傷肺的證候。未診脈時，病人雙手交叉，複按在自己的心胸部位，醫師試行叫病人咳嗽，而患者不咳嗽，此必是兩耳已聾，聽不到聲音的緣故。此與重發其汗，陽氣虛損有關。蓋汗為心之液，汗出多則心液虛。今重發汗病人叉手自冒心，是不獨心液虛，而心之陽氣亦虛。心陽不足，空虛無主，故叉手自冒，以安心悸﹝palpitation﹞，此與「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者」﹝64條﹞之機理略同，亦即虛則喜按之義。心寄竅於耳，《內經》所謂「南方赤色，入通於心，開竅于耳，藏精於心」﹝《素問•金匱真言論》﹞，是心開竅於兩耳，精華內藏於心，而「腎氣通於耳，腎和則耳能聞五音」﹝《靈樞•脈度》﹞。

汗後氣液大傷，心陽虛損，甚則傷及腎氣，故兩耳聾﹝deafness﹞無聞也，此比單純心下悸欲得按者為嚴重。當急用心腎並治陰陽雙補之法，如參附並用，較為適宜。而非桂枝甘草湯所能救治。

「發汗後飲水多必喘，以水灌之亦喘」，是謂汗後津液不足，當有口渴欲飲之證，此時可與少量湯水，頻頻呷服，如71條曰：「太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，……欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈」，而不可狂喝暴飲。因汗後傷陽損陰，運化不力，飲水過多，則水飲停聚，水寒射肺，肺失肅降，必作喘逆。再者汗後肌腠空疏，而不可以水浴身，否則水寒之氣浸漬皮毛，入侵於肺，肺氣失宣，亦作喘也。是喘之一症，病在兩途，前者為「飲冷」，後者為「形寒」，但皆起於汗後調攝失當，肺氣受傷所致。治法可於太陽病治喘諸方中求之。

耳聾﹝deafness﹞一證，有虛有實。本條的耳聾﹝deafness﹞，為心腎不足，精氣不能上通，其耳雖聾，而無脹痛，多伴有心悸﹝palpitation﹞，叉手自冒心等，是屬虛證。實證耳聾﹝deafness﹞，如264條，「少陽中風，兩耳無所聞」，其耳聾﹝deafness﹞因風火上擾，壅阻清竅，故耳聾﹝deafness﹞的同時，多伴堵塞閉脹，甚或疼痛，或有目赤、胸滿心煩等，以此為辨。

【疑難點擊】

對於本條重汗損傷心陽的認識，諸家觀點基本一致，如成無己、喻嘉言、柯韻伯等是。而對於「以水灌之」的理解，唐容川則提出不同見解。謂「《淺注》……言以水灌之，是形寒傷肺，似言以冷水淹潑病人身體，則形寒也。不知從古治病，皆無以水潑周身之理。所謂灌之，亦不過其人不飲，而強灌之，如米飲漿水，清粥藥水，迭進以冀其愈是也。水停亦為喘，皆氣不化之故。」﹝《傷寒論淺注補正•辨太陽病脈證篇上》﹞

關於心悸﹝palpitation﹞、耳聾﹝deafness﹞的治療，有注家認為與桂枝甘草湯證相同，只是較重而已，可用上方加大劑量，虛甚者可加參附。

汪苓友則認為汗後不僅傷陽，而且損陰，故不贊成用附子一類的方藥，主張用黃芪建中湯。至於汗後形寒飲冷傷肺喘者，太陽病治喘方如小青龍湯類，似可酌情加減變化而用。