經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　標本緩急治則：

﹝Therapeutic_principle_Of_chronic，acute_primary_and_secondary_cases﹞

【原文】

傷寒，醫下之，續得下利，清穀①不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調②者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。﹝91﹞

【詞語解釋】

　①、清穀：清，同圊，指廁所，此活用作動詞。清穀，即瀉下未消化的食物。

　②、清便自調：指大便已恢復正常。

【原文析義】

本條辨傷寒誤下後表裏緩急的治法。傷寒表證，當先解表，若使用下法，則屬逆治。

蓋誤下之後，不僅脾陽衰憊，運化無權，而且累及下焦腎中真陽，釜底無焰，火不生土，已成三陰虛寒陽衰陰盛之危證，則有續得下利清穀不止。

此時雖有身疼痛的表證，亦無暇顧及，因脾腎陽衰，若再強行解表，必致虛脫之變證也。

故必須急救其裏，回陽救逆，補火燠土，宜四逆湯。

服湯後如大便恢復正常，是裏陽已複，陽回利止，而身疼痛仍在，為表證未罷，則又當急與桂枝湯，調和營衛，以和其表。

本條是表裏同病，裏急治裏、先裏後表之治法。若從先病者為本、後病者為標之說來看，又是急則治其標、緩則治其本之治法。

由此可見，標本學說與表裏先後治則，立論角度雖有不同，然其精神實質卻是一致的。

【原文】

病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏。四逆湯方。﹝92﹞

【原文析義】

本條辨表裏同病，當舍證從脈，治用先裏後表法。病發熱頭痛，是太陽表證，表證脈當見浮，今見沉脈，沉為在裏，是表證而見裏脈，故謂之「反」。

沉脈有虛有實，沉而有力者屬實，沉而無力者屬虛。從本文「當救其裏，用四逆湯」來看，必屬沉細無力之脈。

再結合301條「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」，可以測知本證是太陽與少陰兩感證，亦即表裏同病，自宜用表裏雙解之治法。

如無汗用麻附細辛、麻附甘草二方，以溫陽發表；有汗用桂枝新加湯，以益氣和營、通陽和表。

若服之不效，則是裏虛之證重而且急，雖有身疼痛等表證，亦當先救其裏，用四逆湯，以溫裏壯陽，固其根本。

此處雖未言治表，實寓解表法于回陽救逆之中，待陽回寒散，則不用解表而表自解也。

此條緊承91條而來，91條是詳其證，下利清穀不止，本條是辨其脈，脈微細而無力。

此屬互文見意筆法，既要分看，又要合看。

細審之，91條為表病誤下，邪陷少陰，太少同病；92條則未經誤治，起始即為太少兩感證，而其中有一個表裏雙解的治療轉歸過程。

但其結果，總屬表裏同病，陽虛寒盛，急而且重，故治法皆取先救其裏。陽複以後，是否再用解表，則又當以表證能否自解而取捨之。

【疑難點擊】

在條文的理解上，《醫宗金鑒》指出本條有脫簡，應於「身體疼痛之下，補入「下利清穀」四字，才合「當溫其裏」治法之精神。

如謂「身體疼痛之下，當有下利清穀四字，方合當溫其裏之文。

觀太陰篇﹝指《醫宗金鑒》的編次篇目，編者注﹞云：傷寒下之，續得下利，清穀不止，身痛者，急當救裏，宜四逆湯。此雖未下，但脈反沉，可知裏寒，必是脫簡。」

有關本條舍證從脈之說，柯韻伯言之甚精，如《傷寒來蘇集•傷寒論注•四逆湯證上》曰：「……陽證見陰脈，是陽消陰長之兆也。熱雖發於表，為虛陽；寒反據於裏，是真陰矣！必有裏證伏而未見，借其表陽之尚存，乘其陰之未發，迎而奪之，庶無吐利厥逆之患，裏和而表自解矣！邪之所湊，其氣必虛，故脈有餘而證不足，則從證；證有餘而脈不足，則從脈。有餘可假，而不足為真，此仲景心法。」

蓋臨床所見，脈與證多相協應，然因病人稟賦強弱不同，而實證有見虛脈者，虛證有見實脈者，故審證用藥，須辨脈證的從舍。

此條證有發熱頭痛，身體疼痛，乃一般表像，而脈沉是真，陽虛寒盛是矛盾的主要方面，即所謂「證有餘而脈不足」，「不足為真，」故當舍證從脈。

至於「脈有餘而證不足，」「有餘可假之例」，如283條「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而複吐利」即是，此則又當舍脈從證。

【復習思考】

01、什麼叫「壞病」？你對「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」有何認識？

02、70條汗後的虛實辨證如何？60條「振寒﹝shaking_ague﹞，脈微細」說明什麼？你對太陽病轉實熱、轉虛寒的機理有什麼認識？

03、從病人喜惡，如何辨寒熱真假？

04、表裏同病、汗下先後的治療原則是什麼？請舉例說明表裏同病，裏證屬虛寒性質，而且以裏證為重者，應如何治療？