經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　傷寒表實證：

﹝Shanghan_superficies-_excess_Syndrome﹞

【學習要求】

掌握麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、小青龍湯證；熟悉汗法禁例。

　麻黃湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Ephedrae_Decoction﹞

【原文】

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。﹝35﹞

麻黃湯方：

麻黃﹝三兩，去節﹞、桂枝﹝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝一兩，炙﹞、杏仁﹝七十箇，去皮尖﹞；

　上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息。

【原文析義】

本條論太陽傷寒的證治。病在太陽，證見頭痛發熱、惡風無汗，屬太陽傷寒無疑。外邪襲表，正邪交爭，表閉陽鬱，不得宣洩，故發熱；寒邪束表，衛陽被遏，失其溫煦之職，故惡風。然此處之惡風，為惡寒的互詞。寒為陰邪，寒性收引，營陰閉鬱故無汗。頭項腰脊為太陽經脈循行之處，寒邪侵襲太陽經脈，經氣運行不暢，故見頭痛，腰痛，身疼，骨節疼痛。肺主氣，外合皮毛，毛竅閉塞，肺失宣降，肺氣不利，故氣喘。由於其喘與毛竅閉塞相關，故言「無汗而喘」。

本條詳症略脈，須與第1條、第3條合參。第1條言「脈浮」、第3條言「脈陰陽俱緊」，故太陽傷寒應見浮緊之脈。本條之頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、喘八個症狀，是太陽傷寒的主要表現，前賢稱之「麻黃八症」或「傷寒八症」。其病機是風寒束表，衛陽被遏，營陰鬱滯，經氣不利，肺氣失宣，故治以麻黃湯發汗解表，宣肺平喘。

麻黃湯方：由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成。方中麻黃為主藥，微苦辛溫，發汗解表，宣肺平喘。桂枝辛甘溫，解肌祛風，助麻黃發汗。杏仁，宣肺降氣，助麻黃平喘。炙甘草甘微溫，一者調和諸藥，二者可緩麻桂之性，防過汗傷正。全方為辛溫發汗之峻劑。

本方服藥後需溫覆使微汗出。由於本方發表之力猛，為防過汗傷正，不須啜粥。其餘調理遵桂枝湯法。

【辨證提要】

【辨證要點】：麻黃湯證為太陽傷寒表實證。辨證要點是惡寒、發熱、無汗、喘、周身疼痛、脈浮緊。

【病機】：風寒外束，衛陽被遏，營陰鬱滯，肺氣失宣。

【治法】：辛溫發汗，宣肺平喘。方用麻黃湯。

【湯證辨析】：太陽傷寒與太陽中風是太陽表證的兩個主要證型，均以發熱、頭痛、惡風寒、脈浮為基本證候，為風寒襲表，營衛失調所致。但中風證基本病機為衛陽不固，營陰失守，以汗出、脈浮緩為特點，唯其汗出，故又稱表虛證；傷寒證的基本病機是衛陽被遏，營陰鬱滯，以無汗、脈浮緊為特點，唯其無汗，故稱表實證。

【醫案選釋】

案1：傷寒表實證

劉XX，男，50歲。隆冬季節，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒邪氣，當晚即發高燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒，發抖，周身關節無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。……治宜辛溫發汗，解表散寒。

方用麻黃湯。麻黃﹝9克﹞、桂枝﹝6克﹞、杏仁﹝12克﹞、炙甘草﹝3克﹞、一劑。服藥後，溫覆衣被，須臾，通身汗出而解。﹝高德.傷寒論方選.科學技術出版社，1981﹞

案2：隱疹

陳XX，曲阜縣人。單身獨居。1973年春節前，清晨冒寒到鄰村換取麵粉。突感身癢，前後身及兩上肢，遍起隱疹，高出皮膚，顏色不紅，時抓時起，時起時消，經西醫用撲爾敏及注射鈣劑，均無效。四、五日後改找中醫治療。余初用浮萍方，無效，後根據患者脈遲，肢冷，並有明顯感寒外因，遂改用麻黃湯原方。共服兩劑，塊消癢止，後未再發。﹝李克紹.傷寒解惑論.山東科技出版社，1978﹞

【辨治思路】：

案1：不慎感寒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒，發抖，周身關節疼痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力。此為典型傷寒表實證，予麻黃湯，一劑而愈，正所謂桴鼓相應。

案2：患者感寒，表閉營鬱，身癢而隱疹。予麻黃湯散寒解表，兩劑而愈。兩案雖症狀不同，但病機均屬風寒在表，衛遏營滯。審證求因，審因論治，故獲顯效。屬異病同治之例。

【現代研究】

根據肺主皮毛、肺主宣發肅降、通調水道，下輸膀胱的理論，本方現代臨床多用於治療上呼吸道感染、周圍神經炎、衄血、泌尿系統疾病、皮膚病等，病機屬風寒外束，衛陽被郁，營陰鬱滯者，其辨證要點當見惡寒、無汗、脈浮緊等。

實驗研究證明本方具有顯著的解熱、促進腺體分泌、鎮咳、驅痰、擴張支氣管、抗菌、抗病毒作用。另本方能明顯的促進糖酵解，增強順鉑的抗癌效果。

【原文】

太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥①者，外已解也。設胸滿脇痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。﹝37﹞

【詞語解釋】

　　①、嗜臥：嗜，喜好之意。嗜臥，指病人精神倦怠而喜安靜休養。

【原文析義】

本條論太陽病多日後的三種轉歸。「太陽病，十日以去」，表明太陽病已經歷一段時間，病情可能發生多種變化。本條提出常有的三種轉歸：

「脈浮細而嗜臥者，外已解也」，脈由浮緊變為浮細，即脈象趨於和緩，此是表邪已去之兆。若此時病人表證已罷，唯身倦嗜臥，說明病邪已去，正氣尚未複常。此為病情向愈之征，故言「外已解也」。

「設胸滿脅痛者，與小柴胡湯」，胸脅乃少陽經脈之分野，若病在太陽日久而見胸滿脅痛者，表明邪氣已由太陽傳入少陽，為傳經之變，故當以小柴胡湯和解少陽。

「脈但浮者，與麻黃湯」，是指太陽病雖經十日以上，其脈仍浮，提示脈不變，其證亦不變，屬於邪未內傳，亦未外解，仍在太陽本經，故仍宜麻黃湯發汗解表。

【原文】

太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑①，劇者必衄②，衄乃解。所以然者，陽氣重③故也。麻黃湯主之。﹝46﹞

太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。﹝47﹞

傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。﹝55﹞

【詞語解釋】

　　①、目瞑：瞑﹝音明﹞。目瞑：指閉目懶睜，有畏光感。

　　②、衄：此指鼻出血。

　　③、陽氣重：此處指陽氣鬱遏較重。

【原文析義】

46條論太陽傷寒日久的證治及服麻黃湯後可能出現的反應。「麻黃湯主之」當接「此當發其汗」之後，為倒裝文法。本條分兩段理解。

「太陽病……此當發其汗，麻黃湯主之」為第一段。說明太陽傷寒表實證雖經八九日之久，但脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛等表證仍在，是病邪尚未發生變化，仍屬太陽傷寒表實證。病證未變，又未經汗下，故仍可與麻黃湯發汗解表。本條的重要意義在於進一步強調外感病傳變與否不必拘於時日，當以脈症為憑；明確指出太陽傷寒的脈象是「脈浮緊」，既補述了太陽傷寒的主脈，也是對第3條「脈陰陽俱緊」的具體說明。

「服藥已微除……陽氣重故也」，為第二段。論述服用麻黃湯後可能出現的不同反應及病機。病邪在外，表實無汗，用麻黃湯本應一汗而解，然本證只是「服藥已微除」，即表證稍減而未愈。同時出現發煩、目瞑、甚者衄血等，是由於表閉陽鬱，且病情遷延日久，陽郁尤甚，服麻黃湯，藥雖中病，然只能稍挫病勢，病情當隨陽氣鬱閉之輕重不同而出現兩種反應：陽氣鬱閉較輕，服藥後正氣得藥力相助驅邪外出，然正邪交爭劇烈，故出現心煩目瞑等症，待正勝邪卻，則汗出病解；若陽氣鬱閉較重，藥後正邪交爭更激烈，除發煩目瞑外，由於陽鬱太甚，不得汗解，反內迫營血，致陽絡損傷而出現鼻衄。所謂汗不解，衄乃解，即前人所稱之「紅汗」。上述反應雖有微甚，然其機理均是陽鬱太甚所致，故仲景概之言「陽氣重故也」。

服麻黃湯後得衄血解，此其轉歸之一。若衄血不多，且衄後病情隨之減輕，脈靜身和，為邪去向愈之兆；若衄血量多，且衄後身熱不退，或身熱夜重，心煩不寐，舌絳苔燥、脈細數者，為熱入營血，又當與清營涼血之法。切不可拘泥「衄乃解」、「衄後再汗」之說。

47條論傷寒表實證可自衄作解。「太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗」，為太陽傷寒表實證。太陽傷寒，由於表邪外束，玄府鬱閉，若不得汗解，邪無出路，郁於經絡，重者可損傷陽絡而衄血。由於血汗同源，衄後邪隨衄出而解，故有衄後自愈的機轉。

55條論傷寒表實失汗致衄仍須汗解。「傷寒脈浮緊」，是以脈代證，概言太陽傷寒表實證，屬省文筆法。太陽傷寒，本應汗解，當汗而失汗，則表邪閉鬱，邪無出路，損傷陽絡而致衄。若體質壯實者，有邪從衄解之機。若衄後表不解，可能衄血不多，達不到載邪外出的目的，此與汗出不徹而表不解機理相同。衄後證未變，傷寒表實證仍在，故仍與麻黃湯發汗。

衄後再汗需注意：

一是衄血量不多；

二是無內熱煩躁之征；

三是無熱入營血表現。否則辨證不確，將產生嚴重後果。

上述三條皆為太陽傷寒證之衄血。但病情、轉歸均有不同。46條為衄在汗後，雖已服麻黃湯，因陽鬱過甚而致衄，汗不解衄乃解；47條為不汗而衄，患者未經服藥，失汗致衄，邪隨衄解，當屬自愈；55條為衄在汗前，雖邪重致衄，但衄血邪不解，仍須與麻黃湯發汗。所以對太陽傷寒證的衄血，當審證求因，區別對待。

【疑難點擊】

對於46條中「發煩目暝」及「衄乃解」的病機認識，成無己提出「煩者身熱也，邪氣不為汗解，鬱而變熱，蒸於經絡，發於肌表，故生熱煩。肝受血而能視，始者氣傷榮，寒即變熱，則血為熱搏，肝氣不治，故目暝也。劇者，熱盛於經，迫血妄行而為衄，得衄則熱隨血散而解，陽氣重者，熱氣重也」。﹝《注解傷寒論•辨太陽病脈證並治法中》﹞尤在涇則認為，「發煩目暝」「乃服藥已，病雖微除，而其人發煩目暝者，衛中之邪得解，而營中之熱未除也。劇者血為熱搏，勢必成衄，衄則營中之熱亦除，而病乃解。所以然者，陽氣太重，營衛俱實，故須汗血並出，而後邪氣乃解耳。陽氣，陽中之邪氣也」。﹝《傷寒貫珠集•太陽篇上》﹞。一指病在氣血，一謂病在衛營，表述不同，其理則一。

【原文】

脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。﹝51﹞

脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。﹝52﹞

【原文析義】

51條論太陽傷寒表實證脈浮者，可發汗。本條以脈代證，提示太陽傷寒表實證脈浮者，可用麻黃湯發汗解表。從「可發汗，宜麻黃湯」看，本證當具有傷寒表實證的臨床表現，故可以麻黃湯發汗。太陽傷寒雖以脈浮緊為典型脈象，但人的體質有別，患病後脈象也千變萬化，臨證時不可以浮緊之脈作為太陽傷寒的唯一脈象。只要其症候屬表實，即使脈浮而不緊，也可用麻黃湯治療。

52條論太陽傷寒表實證脈浮數者，可發汗。本條緊承上條，太陽傷寒表實證只要臨床症狀具備，不論脈是否浮緊，都可用麻黃湯發汗。太陽傷寒脈見浮數，浮主表，數乃發熱之故﹝體溫升高，脈率增快﹞，非主裏熱，其見證應無裏熱之象，而有惡寒、發熱、無汗、頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛等傷寒表實表現，故可發汗，宜麻黃湯。

51、52兩條，分別以「脈浮」、「脈浮數」，舉出太陽傷寒表實證雖以脈浮緊為常，但也有脈浮或浮數之變。兩條言脈不言證，是以脈代證，臨床當脈證合參為是。上述兩條再次強調，凡病在表者必用汗法。

【疑難點擊】

對52條「脈浮數」，方中行謂：「數者，傷寒之欲傳也。可發汗而宜麻黃湯者，言乘寒邪有向表之浮，當散其數而不令其至於傳也」﹝《傷寒論條辯》﹞。

柯韻伯則謂：「數者急也，即緊也。緊則為寒，指受寒而言。數則為熱，指發熱而言，詞雖異而意則同，故脈浮緊者，即是麻黃湯症」﹝《傷寒來蘇集•麻黃湯證上•卷二》﹞。