經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　桂枝新加湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction_adding_Paeoniae_Alba,Zingiberis_Recens_and_Ginseng﹞

【原文】

發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參﹝三兩﹞、新加湯主之。﹝62﹞

桂枝加芍藥生薑各一兩人參﹝三兩﹞、新加湯方：

桂枝﹝三兩，去皮﹞、芍藥﹝四兩﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、人參﹝三兩﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、生薑﹝四兩﹞。

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。

【原文析義】

本條為太陽病發汗太過氣營不足身痛的證治。身疼痛為太陽病常見症狀之一，為風寒束表所致，一般而言，每隨發汗解表而減，甚或消失，今發汗後其身疼痛不減或增劇，說明其已不單是表證的反映，證候已發生了變化。觀察病人脈象沉遲無力，為氣血不足，營陰耗傷之征已現，知其身疼痛之因主要為氣血不足，經脈失養所致。當然，發汗之餘，表邪未盡，亦有可能，從仲景仍用桂枝湯加味治之來看，本證營衛不和之病理機制不容忽視。

本證身疼痛的辨證著眼點有二，一是「發汗後」，以甄別單純表證之身痛。二是「脈沉遲」，反映在裏氣營虧虛。

綜合言之，本證屬營衛不和兼氣營不足證，為表裏同病，但以裏虛為主，故治當調和營衛益氣和營，方以桂枝新加湯，扶正祛邪並舉，且以扶正為主。

桂枝新加湯為桂枝湯加重芍藥生薑用量再加人參而成。方以桂枝湯調和營衛，有表者可解肌祛風，重用芍藥以增加和營養血之功；加重生薑用量，外則協桂枝有宣通陽氣之用，內則和暢中焦，以利氣血生化之源；人參味甘微苦，益氣生津，以補汗後之虛。諸藥合用，可調營衛，益氣血，除身痛，扶正祛邪，故有無表證皆可使用。

煎服方法：加水稍多，煎煮時間較桂枝湯長，余同桂枝湯法調護。

【辨證提要】

【辨證要點】：桂枝加湯證由營衛不和與氣營不足的症狀組成，主證為身疼痛，汗後身痛不減，甚或加重，脈沉遲，可伴有惡風寒，發熱，汗出等。

【病機】：營衛不和，氣營不足。

【治法】：調和營衛，益氣和營。方用桂枝新加湯。

【湯證辨析】：本證身痛與太陽病身痛鑒別要點是，二者都可伴有表證，但本證身痛為太陽病汗後，其痛不減，甚或較前加重，身體沉重酸痛，脈沉遲，為發汗太過，營氣受損，筋脈失養所致，亦與表邪未盡有關。太陽病身痛未經發汗即有，脈浮緊或浮數，且汗後痛減，為風寒外束，衛遏營鬱所致。

【疑難點擊】

關於本條病機，多倡表裏同病說，但成無已認為屬「邪氣未盡」、「榮血不足」。喻嘉言認為「乃陽氣暴虛，寒邪不能盡出所致」。錢天來則進一步指出其表邪非為傷寒，乃是太陽中風證。有持表邪已盡，單純裏證說者，但屬何病機，仍有分歧，如程郊倩認為是營血少而遂道窒澀，衛氣不流通。《醫宗金鑒》認為是營衛虛寒。陳修園認為屬血虛無以養身。方有執則認為是「邪氣驟去，血氣暴虛也」等。

【醫案選釋】

案1：感冒汗後身痛

劉某，女，40歲，1989年10月3日初診。自訴：頭身疼痛，伴微惡風寒，微汗出，口微渴喜熱飲，全身乏力2天。病人已生3胎，素體虛弱，3天前作惡寒發熱，頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏不已。自認為傷風小恙，連服2次解熱止痛散，每次2小包，並複被取汗，汗出過多，衣被皆濕。得汗後，即感寒熱頭痛等症得以減輕，但次日又感頭身疼痛，微惡風寒，且口微渴喜熱飲，時時微汗出。延至第3天﹝10月3日﹞來診，望其精神萎糜不振，苔薄而微泛津，舌質淡嫩，脈細無力。證屬虛人感冒發汗後，致使營陰衛氣虛損，余邪尚存。治宜養營益氣，少佐疏風解表。桂枝新加湯加減：黨參﹝25克﹞、桂枝﹝15克﹞、白芍20克，炙甘草﹝10克﹞、大棗﹝12克﹞、葛根20克，川芎﹝10克﹞、白蒺藜﹝15克﹞、生薑﹝10克﹞。服2劑而愈。﹝林振中.桂枝新加湯治身痛證舉隅.國醫論壇，1997；12﹝2﹞：14﹞

案2：產後高熱

蔡XX，女，29歲，市二院婦產科病員，住院號3469。因妊娠毒血症治療無效行剖腹產手術。術後高熱持續四天，雖用退熱藥、靜滴葡萄糖、氯黴素等，熱勢不減，體溫39.4°C，舌苔薄白，脈浮數，發熱，汗出，微惡寒，口不渴。病屬手術後氣血兩傷，衛陽不固，營陰不守，風邪乘襲。治宜調和營衛氣血。

處方：紅參﹝10克﹞、桂枝﹝3克﹞、白芍﹝10克﹞、炙甘草﹝3克﹞、生薑﹝1片﹞、大棗﹝3枚﹞、白薇﹝10克﹞、青蒿﹝5克﹞；

服頭煎藥後，體溫由39.4°C陡降至37.8°C，續服二劑告愈。﹝張聖德.異病同治案.江蘇醫藥，1979；1：43﹞

【辨治思路】：案1：為桂枝新加湯之正治。該案病由素體虛弱，感邪之後發汗太過，表證不解，傷其營衛氣血，其主證、病因病機與桂枝新加湯證相符，故主以桂枝新加湯，但該證口微渴，苔薄而微乏津，津傷較明顯，故在方中加入葛根、白蒺藜少佐生津解表，再入川芎，加強散寒疏利血脈之力，由於辨證準確，用藥得當而隨手取效。案2：為桂枝新加湯之變治法。該證雖無「身疼痛、脈沉遲」的臨床特點，其發熱、汗出、微惡寒、苔薄白、口不渴等屬桂枝湯證，但患者病發于手術後，有失血耗氣之機存在，從而辨為風寒外襲，營衛不和兼氣營兩虛證，不宜單用桂枝湯，而用桂枝新加湯加味益氣和營，調和營衛，扶正祛邪。辨證明確，投方切證，故一服知，再服愈。

【現代研究】

桂枝新加湯可調和營衛、益氣養營，有無表證皆可應用，故現代臨床不僅用於治療素體虛弱易感冒者，虛人外感多汗，素體陰虛外感，及多種身痛之證，且多用於治療末稍神經炎，面神經麻痹，肌肉疼痛，關節疼痛，慢性胃炎及潰瘍，神經性頭痛，美尼爾氏綜合症，男女更年期綜合症，痹證，便秘，產後高熱、產後身痛、妊娠惡阻及不安腿綜合症等屬營衛不和兼氣營兩虛者。

【復習思考】

01、桂枝湯證的主證、病機、治法、方藥是什麼？

02、桂枝湯除用於太陽中風證外，還可用於哪些證候？各自的特徵是什麼？

03、煎服桂枝湯有哪些注意事項？

04、桂枝湯的禁例有哪些？為什麼？

05、桂枝湯有哪些兼證？各自的特徵是什麼？

06、如何鑒別桂枝加附子湯證和桂枝去芍藥湯加附子證？