經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　大便秘結：

大便秘結，雜症門有實秘、虛秘、風秘、冷秘、熱秘、氣秘、血枯之分；外感門，症分表未解、半表半裏、表已解、表邪傳裏，治分應下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、俟之蜜導等法。

　如表汗未出，表症尚在，病在胸前，脈浮身熱，脈細不數，脈伏不出，面赤煩躁，胸前食滯，久病多汗，血竭津竭者，不可下。

　身無大熱，手足多汗，便硬腹脹，身無表邪，欲便而不得便，時轉臭氣下，口燥咽乾，渴而消水，大便久結，常脹滿，舌苔黃焦，腹中作痛，應急下，皆用大承氣湯。

　然仲景下法，既詳此條之中，複詳於自汗門內，良以下法最怕表邪未散，表汗未徹，必自汗多汗表邪方解，互注參玩，庶不差誤。

　若大便不通，臍腹脹痛，表症在而裏症尤急，不得不下者，止用大柴胡湯，雙解表裏。

　如熱輕結少，津液乾涸，便閉不通，腹脹未滿，不轉臭氣者，宜微下，止用小承氣湯。

　若大便不通，腹不脹滿，未欲大便，即大便閉結，俟之有熱無結，不轉矢氣者，宜俟之。

　津液不足，大便乾結，血枯熱微者，宜生津養血，外用蜜導。

　上部胸胃無熱，不耐承氣苦寒，下部大腸熱結，下用膽汁外導。

　是以大便閉結，惟以表邪之解與未解，裏熱之結與不結，汗之多與不多，身表之熱與不熱，下症之急與不急，屎之硬與不硬，津液之乾與不乾，臍腹之痛與不痛，脈之數與不數，以別可下、不可下、微下、急下、俟之導之之法也。

傷寒脈陽微而汗少，為自和也。

　汗出多者，為太過。

　陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。

太過，陽絕於裏，亡津液，大便因硬。

　此條言：汗出太多，則陽液竭絕於裏，名亡津液，大便因硬，非言陽火虛寒也。

太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。

　不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

此申明上章汗下亡津液，胃中乾燥，內實，大便難，此名陽明裏症也。

太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

此申明上章吐下後，雖有陽明可下之症，但津液耗盡，止與小承氣湯和之。

病患不惡寒而渴，此轉屬陽明也。

　小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。

　渴欲飲水，少少與之，以法救之。

此申明不大便，無所脹苦，非下症也。

　詳注：口渴。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。

　以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。

　當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。

　今為小便數，少津液，當還入胃，故不久必大便也。

　此重申：多汗亡津液，大便硬不可下，宜俟之。

　仲景常以小便利不利，以定屎之硬不硬。

　今又以小便減少，以定水液還入大腸，而必大便之自行。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及豬膽汁，皆可為導也。

　此承上文：重亡津液，即大便硬，有下症者，止宜用外導。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏矣！　手足漐漐然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯。

　若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。

　若腹大滿不通者，可與小承氣湯。

　微和胃氣，勿令大泄下。

→【漐﹝執水﹞：音，折。小雨不輟也。形容微汗，皮膚潮潤。】

陽明脈洪大，今反遲，非浮緊之表脈。

　大凡汗出不惡寒者，無身重，今雖身重，短氣而喘，因有潮熱，則可攻裏矣！

　然必手足縶縶汗出，則大便已硬，宜用大承氣。

　若汗多而見發熱惡寒，其熱不潮，未可下也。

　若腹大滿不通，只可小承氣湯，微和胃氣。

病患不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎故使大便也。

大下後，六七日不大便，煩而不解腹滿者，此有燥屎也。

　所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

　以上諸條：關防未可下外導等法。

　此二條又恐應下失下，故曰腹滿痛，煩躁發作有時，不大便，即是有燥屎，急宜下者。

陽明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。

　不硬者，不可與之。

　若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻。

　若不轉矢氣，此但初硬而後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。

　欲飲水者，與水則噦，其後發熱，必大便硬而少也，以小承氣湯和之。

　不轉矢氣者，慎不可攻也。

　上二條申明：大下的訣，以下又關防若未見燥糞，尚宜探討。

　例如：陽明病，見潮熱裏證，又見大便微硬，可與大承氣湯。

　若不硬者，切勿與之。

　若不大便六七日，恐有燥屎，當以小承氣湯。

　若湯入腹，有臭氣下矢，此有燥屎可攻。

　若不矢臭氣，但初頭硬，後必溏，攻之必脹滿不能食。

　欲飲水者，與水則胃寒而噦。

　其後雖發熱煩躁，即大便硬，然結糞必少，止可以小承氣湯和之。

　若不轉矢氣，慎不可攻。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症、煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少微和之，令小安，至六日與承氣湯。

　若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。

　須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

　上半節：以脈弱無太陽、少陽表症，而有煩躁心下硬應下之症，故即能食，亦宜以小承氣湯微和之。

　下半節：以小便少別糞未必硬，即不能食，未可攻，須待小便多屎定硬方可攻。

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。

　因與小承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更複一升。

　若不轉矢氣，勿更與之。

　明日不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

　此條言：服承氣湯，不轉臭氣，又不大便，不可再服。

　詳注：潮熱，宜互看。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。

　若一服譫語止，更莫複服。

多汗則津液大泄，胃中必乾，大便必硬，上熱不得下泄，故譫語。

　然用小承氣湯，清胃熱，止譫語，不求必下結糞，故譫語止，勿再服。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。

　此重申：誤汗亡津液，大便必難，久則譫語。

　如脈沉喘滿，乃裏熱之喘，誤認表邪，反發其汗，大便必難，裏熱不得下泄，久則譫語。

傷寒若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡發潮熱，不惡寒，獨如見鬼狀。

若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕則不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。

　微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。

　若一服利，止後服。

　首段總言：吐下不解，不大便，日晡發潮熱，不惡寒，如見鬼狀之病。

　第二段：分劇者不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，若脈澀者則死。

　後段言：症之微者，但發熱譫語，可以大承氣湯。

　大便一利，不可再服。

陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。

　若能食者，但硬耳，宜大承氣湯。

　此章千古誤注。

　曰陽明病，則無太陽、少陽表症。

　譫語潮熱，乃裏熱無疑。

　陽明胃熱，本能食。

　今反不能食，乃是腸胃有燥屎，內無容物之地，當用大承氣湯。

　若能食者，胃雖熱，尚有容物之地，但硬大便未必有燥屎，不可用大承氣湯。

　前賢見大承氣湯，在末句，皆注曰同用此方，豈理也哉。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏症，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣。

目睛不和，表症也。

　今六七日傳裏日期，無表裏症，大便難，身微熱，非陽明表邪，乃是陽明裏症實熱，故急下之。

　按：仲景用急下有六條，陽明經三條，皆救津液。

　一日汗多，津越於外；一曰潮熱，便結津竭於內；一曰目睛不和，津竭於上。

　少陰經三條，皆救腎水。

　一曰真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水幹。

　夫人以津液養生，停聚則病，泥結則危，乾竭則死。

　邪在太陽，則結聚肌肉，而毛竅不通，故用發表，以散結聚。

　邪在少陽，則結聚半表半裏，而胸脅滿嘔，故用和解，以開結聚。

　邪在陽明之裏，則結聚腸胃，而大便不通，故用下法，以通結聚。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。

　上焦得通，津液得下，胃氣因和，濈濈然汗而解矣！

→【濈﹝氵戢﹞：音ㄐㄧˊ。ex：濈然：汗出的樣子。】

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔，少陽半表半裏，和解發汗之症，故宜小柴胡湯。

　此申明和解，可以通津液發汗也。

太陽、陽明者，脾約也。

　正陽陽明者，胃實也。

　少陽、陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。

言太陽、陽明者，太陽表邪，後歸陽明之裏，陽明裏熱，又內傳太陰，約束大便堅結，故曰脾約也。

　正陽陽明者，陽明熱邪，不傳太陰而傳大腸燥熱也。

　少陽、陽明者，發汗利小便後，傳陽明腸胃，煩燥而大便難也。

　此章分別三陽傳裏，大便結硬也。

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。

　太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日大便硬者，為陽明病也。

　此承明上條：陽明之熱，內傳太陰而為燥熱脾約者，當用脾約丸。

　若少陰複傳陽明，大便硬，脈大沉數者，仍用承氣湯，不比《太陰篇》濕熱系在太陰而下穢腐之條。

少陰病，六七日腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

　上條言：太陰熱邪，外傳陽明。

　此條言：少陰熱邪，外傳陽明，有便腹脹急下之症，宜用大承氣湯。

下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

　上章言：腹脹滿不大便，宜急下；

　此章言下利譫語，無腹脹不大便，即有燥屎亦止，宜小承氣湯。

二陽並病，太陽病罷，但發汗潮熱，手足濈濈汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

太陽症罷，則表症全無。

　但發潮熱，手足多汗，大便難，譫語者，此陽明應下之症。

小承氣湯：

　枳殼、厚樸、大黃。

　此方下劑之輕者。

　表有邪，加柴胡、葛根；中氣虛，加人參、廣皮、甘草；小便不利，加木通。

大承氣湯：

　枳殼、厚樸、大黃、芒硝。

　痞滿腹脹，應急下症，則用此方。

大柴胡湯：見寒熱。

　下症雖見，尚帶少陽表症者，則以此方雙解表裏。

麻仁丸：

　麻仁、白芍藥、枳實、大黃、杏仁、厚樸。

　熱結陽明氣分者，則用承氣湯。

　熱結太陰血分者，則此方。