經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　痓、濕、暍病脈證　第二：

→【痓﹝疒至﹞：音，ㄓˋ。意：痙攣。】

　（俞本。證下。有治字。是。）

論一首　脈證十二條（當作十六條。）方十一首：

太陽病﹝taiyang_disease﹞。發熱無汗。

太陽病﹝taiyang_disease﹞。發熱汗出。

　按：反惡寒。錢注竟屬牽強。蓋反。是而字訛。

　《千金翼》可以證焉。

　（《千金翼》：作而反惡寒。竊想反字。後人從本經所補入。）

不惡寒。諸注亦不確。

　《巢源》無不字。林億等校《傷寒論》。及總病論。並既引證之。為是。要之此二證俱有惡寒。惟須以無汗與汗出。為表實表虛之分。不系惡寒不惡寒也。栝蔞桂枝湯條曰：太陽病﹝taiyang_disease﹞其證備。亦可以證。

　又按：

　趙氏曰：所謂柔痙者。非不強也。但剛痙強而有力。柔痙強而無力為異爾。

　此《金鑒》所本又《聖惠方》曰：陽痙即易瘥。陰痙即難瘥。

　又曰：

　　柴胡散：治傷寒陰痙。閉目仰面。

　　石膏散：治傷寒陽痙。通身熱仰目。此解惑論所本。

　先兄曰：曲禮剛日柔日。即陰陽之義。

太陽病﹝taiyang_disease﹞。發熱脈沉而細者。

　按：脈沉而細。徐錢以為痙病正脈。

　（然則細是緊細之細。非微細之細。）

　而痙之必難治。程鑒等以為痙見此脈者。

氣少之候。故難治。

夫風病。下之則痙。

　按：風病。猶言風家。不過與前條均言太陽病﹝taiyang_disease﹞。

瘡家。雖身疼痛。不可發汗。

　按：瘡家。謂金瘡家。

　（瘡。古作創。說詳於《傷寒論述義》中。）

　蓋身疼痛。本麻黃湯所主。如金瘡家。軀殼血乏。

縱得傷寒。倘發其汗。則筋脈益燥。遂為痙病也。此與破傷風之邪入自瘡口者。其機稍異。

　又按：

　以上三條。言痙病所由。

　《醫通》每處一方。非是。

病者。身熱足寒。頸項強急。

　（原注浛浛字。趙本不復。）

→【浛﹝氵含﹞：音，ㄏㄢˊ。意：古同「涵」。】

　張錫駒曰：頸項強急。則不能轉舒而動搖。故獨頭面搖也。

　成氏曰：卒口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞。皆不常噤也。有時而緩。

　按此條：諸證。皆是系於邪著筋脈。風熱上扇之所致。諸注強為解事。不必然。

　又軒村寧熙曰：若發其汗以下十七字。蓋濕病中之文。今錯在此也。此說似是。

暴腹脹﹝abdominal_distention﹞大者。為欲解。

　【徐】：家之脈。總不離於沉緊。今之伏弦。亦沉緊類耳。

　按：如故二字難解。

　王肯堂曰：此痙字。恐當作死字。非是。

夫痓脈。按之緊如弦。

　按：

　《轉筋篇》：轉筋之為病。其人臂腳直。脈上下行微弦。

太陽病﹝taiyang_disease﹞其證備。身體強几几然。

　【徐】：太陽病﹝taiyang_disease﹞其證備者。身熱頭痛﹝cephalgia﹞汗出也。

　【程】：太陽病﹝taiyang_disease﹞其證備。言頭痛﹝cephalgia﹞項強。發熱惡風寒具見也。

　按：太陽證備。尤引趙氏。其說近迂。徐程為穩。脈反沉遲者。與桂枝加芍藥生薑人參新加湯證。殆同其轍。

　又按：

　栝蔞桂枝湯。為柔痙初治之方。先教諭別有痙病論。曰：剛痙表證。

　與葛根湯。入胃者。承氣湯。柔痙表證。

　與栝蔞桂枝湯。倘裏氣亦虛者。桂枝加附子湯。芍藥甘草附子湯。真武湯。活人附術散。聖濟附子散之屬。理所宜然。

　亡血產後。陽盛陰虛。或有不中與附子者。乃參歸湯。人參建中湯。及景岳滋補數方。當采擇而用焉。

　又沈氏曰：有竹葉湯加附子。以治產後頸項強。乃陽虛濕盛之痙。此言不核。然其方可借為柔痙裏虛之治。

栝蔞桂枝湯方：

　（按三升下。似脫去滓二字。）

太陽病﹝taiyang_disease﹞。無汗而小便反少。

　按：無汗則津液內多。小盒飯利。而反少者。以其人津燥之故。尤注謬矣。

　痓為病。胸滿口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞。臥不著席。

　按：

　《千金方》曰：諸反張。大人脊下容側手。小兒容三指者。不可復治也。此龐氏所據。

　沈氏曰：大承氣湯。或見內實。原有疏解。非為攻下而設。

　尤氏曰：此痓病之屬陽明瘀熱者。然無燥實見證。自宜滌熱。而勿蕩實。乃不用調胃。而用大承氣者。豈病深熱極。非此不能治歟。然曰可與。則猶有斟酌之意。用者慎之。

　朱氏曰：急與大承氣。

　以下其熱實。則枳樸硝黃。未始非滌熱生津除熱之神品也。並與《金鑒》相發。

　又按：

　汪機《醫學原理》曰：痙病。方書皆謂感受風濕而致。多用風藥。予細詳之。恐仍未備。當作氣血內虛。外邪干之所致。蓋人百骸九竅。必本氣血榮養。始能運動。

　觀《內經》云：足得血而能步。掌得血而能握。目得血而能視等文可見。蓋筋脈無血榮養。則強直不能運動。痙病之證是也。但因有數者不同。是以有氣虛不能引導津血。以養筋脈而致者。有津血不足。無以榮養筋脈而致者。有因痰火塞窒經隧。以致津血不榮者。有因真元本虛。六淫之邪乘襲。致血不榮養者。雖有數因不同。其於津血有虧。無以滋榮經脈則一。詳先哲謂汗下過多。及病後產後。與大耗精耗血之病。皆能作痙。其意可見。學人不可力執局方。專用風藥而療。在乎分因用藥可也。以上汪說。蓋辨痙之非濕。此為藍本。其見甚卓。惜強分頭緒。稍屬多事。如張介賓。專以內因論。似不熟繹經文者。則又遜于汪氏一等矣。

　又按：

　柯氏曰：

　夫痓之始也。本非正病。必夾雜於他病之中。此說殆佳。蓋其人本有某故。而營血內乏。或外感誤治。而亡其津液。俱使邪火就燥。以著筋脈。遂為勁急也。太陽病﹝taiyang_disease﹞發汗太多。風病誤汗下。瘡家過汗。皆是痙之所因。而並產後發痙觀之。則其非徑得之者。可以見矣。其證必備表候。而冠以太陽病﹝taiyang_disease﹞。則外邪所觸而致者。亦可以知矣。

太陽病﹝taiyang_disease﹞。關節疼痛而煩。

　(《玉函》、《脈經》：細。作緩。

　《活人書注》曰：脈細者。非也。此名以下。徐。沈。朱。作此名中濕。亦曰濕痹。其候云云。非是。）

　按：濕病有挾風寒者。今此證則純於濕者。故舉為濕病之首。先後篇所謂濕流關節。是也。

　（成氏既引此句以為解。）

　此條。尤氏注甚核。蓋濕邪不藉風寒。則更易濡滯。勢必趣裏。是以治法不事驅表。但利其小便。則外濕亦隨消除也。煩字。錢注為當。或以為心煩者誤矣。大便反快句。諸注未妥。

　愚意快者。快調和平之謂。言小便不利者。津液偏滲大腸。法當濡瀉。而今濕邪壅閉。水氣﹝edema﹞內鬱。不敢漏泄。故使大便反如平也。

　（注家多以濡瀉解快字。然瀉利數行。豈得云之快。且小便不利者。勢必瀉利。則不宜下反字。故知前注之非。）

顧如此證。綢繆失治。必變遍身浮腫。

　又按：

　成氏曰：痹。痛也。因其關節煩疼﹝arthralgia_of_extremities﹞。而名曰濕痹。非腳氣﹝Beriberi﹞之痹也。此說本于許氏《說文》。

　又魏氏曰：濕氣不孤行。必附於別氣。非風則寒。今感人而關節疼痛。知附於寒者多。而為病於太陽者同也。非是。

　又黃仲理於此證擬方曰：甘草附子湯。麻黃連翹赤小豆湯。並不確。

濕家之為病。一身盡疼。

　【尤】：

　濕外盛者。其陽必內鬱。濕外盛為身疼。陽內鬱則發熱。熱與濕合。交蒸互鬱。則身色如熏黃。熏者。

如煙之熏。色黃而晦。濕氣沉滯故也。若熱黃則黃而明。所謂身黃如橘子色也。

　按此：

　證亦純於濕者。

　郭氏《補亡論》曰：宜五苓散。然其病屬外。殆是麻黃連軺赤小豆湯所宜也。

　（宜以《傷寒論述義》濕熱條相參。）

　《巢源‧風黃候》曰：凡人先患風濕。復遇冷氣相搏。則舉身疼痛。發熱而體黃也。

　又有風黃疸﹝icterus﹞候。並是別證。

濕家。其人但頭汗出。

　（胸上。趙。作胸中。）

　【尤】：寒濕居表。陽氣不得外通。而但上越。為頭汗出。

　【朱】：背強惡寒者。以背皆陽經所主。為濕所痹也。

　【魏】：欲得被覆向火。惡寒之甚矣。

　按此：

　濕鬱之甚者。醫者誤下。以為壞證。噦與小便不利。亦為下冷之驗。胸滿亦為上熱之徵。舌上如胎。注家多於如字費解。

　然胎本苔字。以氣液蒸釀。積於舌上。恰如苔蘚之布鋪地面。故云如苔。或省云舌上苔。

　後人改從肉旁。而注家不知其本義。遂至牽湊為說。

　特成氏曰：使舌上生白苔滑也。其意可見焉。

　（或曰：《說文》：菭。水衣也。舌苔之苔。為炱煤之炱看。卻覺襯著。

　《說文》。炱。灰炱煤也。

　段氏曰：通俗文云：積煙曰炱煤。玉篇云：炱煤。煙塵也。蓋舌苔自薄而濃。自白而黃而黑。有積煙之象。故以名之。一說。謂舌苔多因熱而生。故從火為正者。鑿矣。）

→【菭﹝艹治﹞：音，ㄊㄞˊ。意：古同「苔」。；炱﹝火台﹞：音，ㄊㄞˊ。意：古同「炲」，煤炭也。】

　《甲乙經》：石門﹝RN05﹞。一名丹田﹝RN05﹞。在臍下二寸。任脈氣所發。蓋此所云。泛稱下焦。與關元﹝RN04﹞同例。

　（關元﹝RN04﹞，見《厥陰篇》、《水氣﹝edema﹞篇》、《婦人雜病篇》。）

　太陽下編五苓散條曰：其人渴而口燥。煩。亦同語例。

濕家下之。額上汗出。

　【徐】：

　雖仲景有下之早則噦句。似乎太早不可。而後則可下也。不知此為頭汗而表未解者。慮其有內入之事。

表邪內入。則可下矣。非言治濕可下也。

風濕相搏。一身盡疼痛。

　按：

　朱氏曰：以見此證宜桂枝加術湯。而非麻黃湯之任。值天陰兩句。更示人因時變通意。此說不必。蓋此條示風濕取汗之例。不宜擬定一方。

　此事難知曰：服解藥而去沉困。只頭痛﹝cephalgia﹞目悶。是知濕去而風不去。則欲解也。若風去而濕不去則不解。何以然。風則高。濕則下而入裏也。按此說不了。

濕家病。身疼發熱。面黃而喘。

　成氏曰：病有淺深。證有中外。此則濕邪淺者也。何以言之。濕家不云關節煩疼﹝arthralgia_of_extremities﹞。而云身上疼痛。是濕氣不流關節。而外客肌表也。不云發熱身似熏黃。復云發熱面黃而喘。是濕不干於脾。而薄于上焦也。陰受濕氣。則濕邪為深。今頭痛﹝cephalgia﹞鼻塞﹝Nasal_congestion﹞而煩。是濕客于陽。而不客于陰也。濕家之脈當沉細。為濕氣內流。脈大者陽也。則濕不內流。而外在表也。

　又以自能飲食。胸腹別無滿痞。為腹中和無病。知其濕氣微淺。內藥鼻中。以宣洩頭中寒濕。

　按：《本事方》。載有本證治驗二則。並用瓜蒂散。宜參。

濕家身煩疼。可與麻黃加術湯。

　按此條：乃證以方略者也。今就其方考之。是風濕之屬表實者。發熱惡寒無汗。其脈浮緊。可推而知矣。故以麻黃湯。發散鬱邪。加術以驅表濕。此方之術。宜用蒼術。非逐裏濕也。蓋仲景分風濕太陽病﹝taiyang_disease﹞。以為三等。亦猶風寒之例。

　又黎居士簡易方。以此證為寒濕。恐不然。

麻黃加術湯方：

　（《類聚》。甘草一兩。）

病者一身盡疼。發熱日晡所劇者。

　按：發熱日晡所劇者。以濕為陰邪。故得陰時而加甚也。蓋此證。濕邪滯著稍深。而其表則實。故于麻黃湯中。增損以治之。亦猶傷寒有葛根湯之例。

風濕。脈浮身重。汗出惡風者。

　按此：

　風濕之表虛者。亦猶桂枝湯之例。故嫌麻黃之峻。其不用陽旦者。豈以芍藥之澀乎。

　防己黃耆湯。注家以為實衛滲濕之劑。此殊不然。防己。皮水有防己茯苓湯。

　而陶隱居曰：是療風水家要藥爾。然則亦是系逐表濕之品。黃耆。但黃耆建中湯治裏虛。其他如黃耆桂枝五物湯。烏頭湯。芍桂酒湯。桂枝加黃耆湯。皆用治濕著。蓋托陽排結。於濡滯之邪。適然相對矣。術之驅外濕。既如前述。況方後曰：服後當如蟲行皮中。曰：令微汗瘥。則知此方為風濕家解肌之治。而非滲利之劑也明矣。

防己黃耆湯方：

　（方後如冰。趙原刻。作猶冰。）

傷寒八九日。風濕相搏。

　【周】：

　傷寒至八九日。亦云久矣。既不傳經。復不入腑者。因風濕持之也。

　按：

　風濕相搏句。當與八九日字易位看。

　《金鑒》本于沈氏。以為風濕之病。得之傷寒八九日。非是。

白術附子湯方：

　【朱】：

　如冒狀者。正氣鼓動。水氣﹝edema﹞亦隨而動。正邪相搏。未得遽勝之象。所謂與術附並走也。

　按此方：亦系於發表。既詳之《傷寒論述義》中。茲不復贅。

風濕相搏。骨節疼煩。

　【鑒】：汗出短氣。惡風不欲去衣。皆風邪壅盛也。小便不利。濕內蓄也。

　【尤】：此亦濕勝陽微之證。其治亦不出助陽散濕之法。云得微汗則解者。非正發汗也。陽復而陰自解耳。

　按：

　傷寒表證。大端有二。曰太陽病﹝taiyang_disease﹞。曰少陰病﹝Shaoyin_disease﹞直中。顧濕家亦不過如此。蓋其太陽證治。麻黃加術湯等條。是已。如前條及此條。俱系表虛寒證。雖濕邪持久。猶是少陰直中之類。而桂枝附子湯。術附湯。甘草附子湯。亦猶麻黃附子細辛甘草二湯。及附子湯之例矣。尤氏于治濕諸方有總義。殊欠核當。仍不錄。

甘草附子湯方：

　《聖濟》：附子湯：治中風﹝apoplexy﹞四肢攣急。身體沉重。骨節煩疼﹝arthralgia_of_extremities﹞。即本方。薑棗同煎。

　《百一選方》。史氏白術散：治腰痛﹝lowback_pain﹞。

　于本方：去甘草。加芍藥。

太陽中暍。發熱惡寒。

　（按數下之數字。非誤即衍。）

　【趙】：

　注雖已解過治之失。於當救之道則未明。

　（按注。言成氏。）

　予嘗思之。此證屬陰陽俱虛。脈弦細者。陽虛也。芤遲者。陰虛也。所以溫針復損其陰。汗之復損其陽。此證惟宜甘藥補正。以解其熱爾。即《靈樞》所謂。陰陽俱不足。補陽則陰竭。補陰則陽脫。可將以甘藥。不可飲以剛劑。

　按：

　柯氏曰：弦細芤遲。不得連讀。言中暑﹝heat-stroke﹞夾寒之脈。或微弱。或弦細。或芤遲。皆是虛脈。蓋細與芤不並見。

　柯說為是。然此證雖陰陽俱虛。而暑邪繵緣。津液乏燥。且熱證亦見遲脈。則謂之夾寒。恐不為當。

→【繵﹝糹亶﹞：音，ㄔㄢˊ。意：古同「繵」。】

　《活人書》曰：

　　問中暑﹝heat-stroke﹞何故灑然毛聳惡寒。

　　答曰：《經》云：四時八風之中人也。因有寒暑。寒則皮膚急腠理﹝striae_and_interstitial_space﹞閉。暑則皮膚緩腠理﹝striae_and_interstitial_space﹞開。開則灑然寒。閉則熱而悶。近人多不明中暑﹝heat-stroke﹞。或作熱病法治之。復用溫熱藥。必致發黃斑出。更為蓄血。尤宜戒之。

　按：

　先兄曰：鄭玄《易通卦驗注》：太陽脈。起足少指端。至前兩板齒。

　云岐子《傷寒保命集》曰：口開前板齒乾燥者。

　牙乃骨之精。今燥者骨熱也。此說近鑿。

　又沈氏曰：當以辛涼解表。甘寒清裏。即後人所用香茹散之類。亦非是。

　蓋此證。清涼（如黃連石膏之類。）

　滲利（如五苓之類。）

　溫中。（如大順散之類。）

　俱非所適。但香薷實解暑之聖藥。

　或加一味于潤補方中。

　（如黃耆湯。生脈散之類。）

　未必不為佳。

太陽中熱者。暍是也。

　按此條：與前條。即中暍虛實之別。而暍證之理。無出於此二端。

　徐氏注上條曰：此即潔古所謂。靜而得之。為中暑﹝heat-stroke﹞。為陰證也。

　　　注此條曰：動而得之。為中熱。為陽證也。誤矣。

　（潔古所謂中暑﹝heat-stroke﹞。即夏月傷涼之病。張介賓名為陰暑﹝syndrome_de_chaleur_estivale_de_nature_Yin﹞。雖俱名曰暑。其實非暑邪也。

　又熱論所謂病暑者。亦是傷寒。以時而異其名耳。不可援以注本經也。）

　又按：

　《山海經》：北囂之山。鳥名﹝般鳥﹞﹝冒鳥﹞。食之已暍。

　《莊子‧雜篇則陽》曰：夫凍者假衣於春。暍者反冬乎冷風。

　又方氏曰：暍。傷暑也。史記。禹扇暍。淮南子。武王蔭暍人於樾下。左擁而右扇之。是也。

太陽中暍。身熱疼重。而脈微弱。

　按：趙氏。周氏。有中暍統論。欠核。不錄。

　雲岐子《傷寒保命集》曰：太陽中暍者。身熱而煩。汗欲出。反飲冷水。灌之汗不能出。水行皮中。而脈微弱。表有水也。當發其汗。宜升麻湯。升麻。葛根。芍藥。甘草。（各一兩）上銼細。每服一兩。水三盞煎服。

　【余述】：

　仲景之以痙、濕、暍。合為一篇。厥有旨哉。夫天之氣。風、寒、暑、濕燥也。其令之有愆。與人之有虛。皆相感為病。而風寒二氣。傷人最夥。故著《傷寒論》。以盡其理。而他氣之傷人。自表而入者。舉之於雜病論。此篇即是也。然則宜云燥、濕、暍。而除燥不言者。何也？蓋燥之一氣。為秋之令。而未見其傷人如風、寒、暑、濕者。是論之所以不及此也。

　（《內經》言：秋傷於濕。而不言秋傷於燥。又言燥勝則乾者。亦非秋燥之謂。而所謂燥、濕、寒、暑者。是地之燥濕。而非天氣之燥濕。後世有燥疫及秋燥病等說。要是門外揣摩。不足信也。）

　但痙則以內燥。而招外邪。然其情機。

　則稍異於風寒。故與濕暍為篇。益足以知秋燥之不為病矣。且夫痙也。濕也。暍也。其脈因證治。纖悉具備如此。

　則知殆是仲景之舊面。而非後人所節略矣。