經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　芩桂朮甘湯之注釋：

傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

方氏曰：「心下逆滿者，伏飲上溢而搏實於膈也。氣上衝胸者，寒邪上湧，挾飲為逆也。動經者，振振奮動，動傷經脈也。蓋人之經脈賴津液以滋養，飲物，津液之類也。靜則為養，動則為病，宜制勝之。」

尤氏曰：「此傷寒之邪解而為飲發之證也。飲停於中則滿，上逆則氣衝頭眩，入經則身振振而動搖。《金匱》云：『膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊。』又云：『心有痰飲，胸脅支滿，目眩。』又云：『其人振振而身瞤劇，必有伏飲也。』是也。發汗則動經者，邪無可發而反動其經氣也，故與茯苓、白朮以蠲飲氣，桂枝、甘草以生陽氣。所謂痰飲病者，當以溫藥和之是也。」

丹波元堅曰：「此條脈止沉緊，即為此湯之所主治矣。若吐，若下，則胃虛飲動而致之，且更發汗傷其表陽，則變為動經。而身振振搖是與身瞤動振振欲擗地者相同，即為真武湯之所主也。…又此方專取利水以健胃，與甘棗湯有小異也。」

求真按：「吐後或下後云者，示腹內無充實之毒。心下逆滿，謂自下方向心下部而作滿也。而所以致此者，與桂枝去芍藥證所致之胸滿無異，大概由於吐或瀉下後，內毒脫盡，同時不外其反動而氣上衝之結果也。然與桂枝去芍藥湯之只為胸滿氣上衝不同，此心下逆滿，乃氣與水毒相伴而上衝之徵，與前者胸滿之內空虛異也。心下逆滿，即停水於胃部膨滿之內部，又氣上而衝胸，起則頭眩，亦均與發心下逆滿之理同。然因水毒侵襲之部位不同，故所現之症狀各異也。又脈之沉緊為裡有水毒之徵，故仲景舉此脈侯，以示本方證水毒之由來也。」

是以本條之病證因於水毒之上衝，故治之必須本方也。若誤以發汗劑，則即為逆治矣。經，血管係也。氣衝動經，使肌肉失調，身振振搖，即使身體至於振戰動搖。然只有此症狀而無餘症，即成誤治後之逆證，尚須本方為主治之意也。

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

痰飲者，《金匱‧痰飲咳嗽篇》曰：「問曰：『夫飲有四，何謂耶？』師曰：『有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。』問曰：『四飲有何異？』師曰：『其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。』」

由是觀之，心下有痰飲者，胃內有停水之謂也。支滿者，徐彬謂：「支，撐定不去，如痞狀也﹝見《類聚方廣義》﹞。」據此則胸脅支滿，即肋骨弓下部膨滿之意，與心下逆滿同，自下向上衝上而滿也。目眩，與頭眩同，即眩暈也。

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

短氣，呼吸促迫之意。《金匱要略》曰：「凡食少飲多，水停心下，甚者悸，微有短氣。」如上之說，胃內若停水量多則侵淩心臟，使心悸亢進，若少量則呼吸促迫。此微飲即有少量之停水，用本方使利尿，則呼吸促迫自治。苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之云者，在短氣與微飲，藉利尿而治之之作用上，示二方相若，而非主治悉同之意也。

傷寒，吐下後，發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

錫氏曰：「痿者，肢體痿廢，不為我用也。久而成痿者，經血不外行於四肢也。」

方氏曰：「此由述苓桂朮甘湯證，而有不復治之失，故云成痿之意。彼條脈沉緊，以未發汗言，此條脈甚微，以已發汗言。經脈動者，即為動經之變文。惕，即振振搖也。大抵為兩相更互發明之詞。久者，言既經八九日，若猶不得解，而更有不治之失，則津液內亡，濕淫外漬，不致兩足痿軟而不能及也。」

尤氏曰：「心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒者，邪氣搏飲，內聚上逆也。內聚者，不能四布。上逆者，以不逮於下也。夫經脈資血液以為用者也，汗吐下後，血液所存幾何，而復搏結為飲，不能散佈於諸經。今經脈既失浸潤於前，又不能長養於後，筋膜必將乾急而為攣，樞折脛縱而不任地，如《內經》所云脈痿、經痿是也。故曰：『久而成痿。』」

求真按：「此二說雖與基礎醫學不大相符，然能以舊說解釋本條，故揭之而供參考。」

水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

《金匱要略述義》曰：「堅者，心下堅實也。築者，築築然悸動貌也。」

水在腎，心下悸。﹝《金匱要略》﹞

夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

胃內有停水之人，與其胃一致之背部如手掌大之部分，覺寒冷之意也。

四肢歷節痛，脈沉者，有留飲。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

歷節痛者，關節之風濕性神經痛也。關節之風濕性神經痛等證，呈沉脈者，為胃內有停水之徵，則此沉脈與胃內停水為主目的，疼痛為副目的，選用適方則治矣。

胸中病痰，喘滿咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤動而劇者，必有伏飲。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

伏飲者，即水毒之潛伏。雖不得診為胃內停水，然有前證時，推斷為水毒潛伏，用治胃內停水之劑，則此等症狀不治而自治矣。

前數條之病證，雖無宜用本方之明文，然多以本方為主治，故列載之。如古人所謂「怪病治痰也」，實由水毒現為千變萬化之怪證，殆莫得其端倪。善探仲景之論及前記諸說之真諦，以全本方之運用可也。

苓桂朮甘湯方：

茯苓﹝14.5克﹞，桂枝﹝11克﹞，朮、甘草﹝各27克﹞。

煎法用法同前。