經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陽病兼變證-熱入血室證：

﹝Syndrome_due_to_heat-evil_attacking_the_blood_chamber﹞

【原文】

婦人中風，發燒惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脇下滿，如結胸狀，讝語者，此為熱入血室①也，當刺期門②，隨其實而取之。﹝143﹞

婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。﹝144﹞

婦人傷寒，發燒，經水適來，晝日明瞭，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦　③、必自癒。﹝145﹞

【詞語解釋】

　①、血室：指胞宮，即子宮。

　②、期門：肝經之募穴，在乳中線上，乳頭下二寸，當第六肋間隙取之。

　③、二焦：此指上焦與中焦。

【原文析義】

上述三條原文論述熱入血室證的證治及禁例。143條婦人中風，發燒惡寒，是表證，經水適來，則血室空虛，在表之邪乘機內陷，熱與血搏結於血室，同時出現許多症狀，稱為熱入血室證。

　因得之七八日，邪已內傳，表證已罷，肌表之熱已除而身涼；因邪已入裏，熱與血結，氣血運行不暢，脈道瘀滯不利故脈遲；此脈遲為熱與瘀血相結所致，即不同于陽明腑實之脈遲，亦不同于陰證之脈遲。因胸脅是肝膽經脈所循行的部位，肝藏血，主疏泄，今熱與血結，經脈不利，疏泄失職故胸脅下滿如結胸狀，後世稱為「血結胸」，又與水熱互結的熱實結胸有別。

　因血熱上擾，神明不安故發譫語，此譫語之因又與陽明燥結所致譫語有別。因期門為肝之募穴，肝藏血，今熱與血相結，故刺期門，可泄血分之實熱，使熱去瘀解而病癒。

144條論述熱入血室寒熱如瘧的證治。婦人中風，初起當有發燒惡寒等表證，經水適來，發病之後，邪熱內陷血室，與血相結，而經水適斷。因血室瘀阻，氣血流行不暢，故延及七八日後，正邪分爭，寒熱發作有時。「如瘧狀」言其有似瘧疾之寒熱，但非瘧疾之定時而發，此條與143條相比，雖均為熱入血室之證，但症狀及病情尚有差異。143條則邪陷較深，熱結較甚，症見熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結胸狀；此為邪陷較淺，結滯較經，病勢尚有外解之機，症見寒熱發作有時。所以143條治宜刺期門以泄血中實熱；本條治宜和解樞機，助正達邪，方用小柴胡湯。可見熱入血室之見證，頗有不同，治法亦稍有差異。

145條論述熱入血室的證治及禁例。

　婦人傷寒發燒，適逢經水來潮，邪熱亦乘虛陷入血室，熱與血相結，則為熱入血室。

　因氣屬陽而主日，血屬陰而主夜，因病在血分，不在氣分，故病人白天神志清楚，入暮則神志模糊，譫語妄言，如有所見。

　因譫語非胃實所致故不可攻下，以犯胃氣；邪不在表，亦不在膈，所以也不可發汗、湧吐，「無犯胃氣及上二焦」即指禁用汗吐下三法。

　所謂「必自癒」是說瘀血尚有出路，邪熱有外泄之機，病有自癒的可能，不是不治自癒，治法或刺期門，或小柴胡湯加減，斟酌應用。

【辨證提要】

【辨證要點】：婦人經期感受外邪導致或胸脅下滿如結胸狀；或寒熱如瘧，發作有時；或譫語，晝明暮作，如見鬼狀。

【病機﹝pathogenesis﹞】：婦女經期，感受外邪，熱與血相結。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：用小柴胡湯；或刺期門。

治禁：禁用汗吐下三法。

【疑難點擊】

歷代醫家對熱入血室的證治基本認同，但對血室所指何物，卻眾說紛紜，歸納起來有如下幾種說法：

　成無己認為血室謂沖脈，如其在《傷寒明理論•熱入血室第四十五》中云「人身之血室者，榮血停止之所，經脈留會之處，即沖脈是也。」；

　方有執、程郊倩亦從其說；柯韻伯認為血室謂肝經，如其在《傷寒來蘇集•傷寒論注•陽明脈證上》中云：「血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室。」；

　張景嶽認為血室謂子宮，《類經附翼•三焦胞絡命門辨》中云：「子宮者……醫家以沖任之脈盛如此，則月事以時下，故名之曰血室」。

　從此說者，人數較多，如李培生在《傷寒論講義》中云「血室，指胞宮，即子宮。」；

　倪少恒認為血室謂血海，是人體血液聚會之所，很可能就是通常所說的血海，是有名無指的東西，其作用卻與沖任及厥陰經脈密切關聯，當與子宮有別；

　肖合聚認為血室即血脈，血分。其實質上就是溫病學衛氣營血辨證裏的「血分」，它不是什麼具體的臟器或經絡，而是疾病由淺入深的一個病理發展階段。

　所謂熱入血室，意即熱入血脈，實質就是熱入血分。

【醫案選釋】

案1：熱入血室

劉××，女，32歲。傷寒已五日，六脈弦大而數，舌苔厚而燥，乍冷乍熱，口渴而苦，大便秘結﹝obstipation﹞，夜煩難以入寐，曾五日前溜冰後，即覺寒氣逼人，此時經至，一日而經閉，帶下如注，惡寒發燒頭痛。證如《金匱要略》「婦人中風，……熱入血室，……」遂擬小柴胡湯加涼血活血潤下之品與之。北柴胡﹝12克﹞、黃芩﹝9克﹞、瓜蔞仁﹝9克﹞、火麻仁﹝12克﹞、生甘草﹝3克﹞、大棗﹝三枚，擘﹞，生薑二片。一劑寒熱退而大便通。胃思納穀，寐佳。又擬益陰清熱疏利之劑以去餘邪。生地﹝12克﹞、元參﹝9克﹞、麥冬﹝9克﹞、花粉﹝12克﹞、青蒿﹝9克﹞、柴胡﹝4.5克﹞、生山梔﹝9克﹞、淡竹葉﹝9克﹞、生甘草﹝3克﹞。2劑旋愈。﹝孟永利，等.傷寒論現代研究﹝Modern_Research﹞與臨床應用.學苑出版社，1998：164～165﹞

案2：熱入血室

雷婦于農忙時，經雖行，仍複參加勞作。晚浴用水稍冷，致感冒風邪，經行遂止，次日發寒熱，其夫用辛溫藥汗之，白天人尚安適，自覺胸脅滿痛，口苦微乾，夜複寒熱，神昏譫語，如見鬼狀，歷時旬日未解。延餘往診，其夫備述病程始終，因此處予小柴胡湯去半夏加丹皮、鱉甲、生地、梔仁、桃仁、紅花等，3劑而癒。﹝呂志傑，等.仲景方藥古今應用.中醫古籍出版社，2000：565﹞

【辨治思路】：

案1：

　婦人中寒，經水適來，血室空虛，邪熱與血相結，經水適斷，為熱入血室之證，故投以小柴胡湯加活血潤下之品而癒。

案2：

　婦人經期，血室空虛，冷浴外邪乘虛而入，以致熱血相結形成熱入血室，投以小柴胡湯加涼血活血之品，方證相應，故能取效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

從現代醫學來看，「熱入血室」是指婦女月經期間遭受感染所致的疾病。其辨證要點是發燒，胸脅苦滿，神昏譫語等症。

　熱入血室證相當於現代醫學的急性或亞急性盆腔炎範疇﹝包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎及在本炎症各病中所併發的敗血症﹞

婦女經期受神經內分泌的調節控制，最重要的變化是雌激素、孕激素水準明顯下降，雌激素水準下降使全身代謝水準低下，抗病能力明顯減退，因此婦女月經期間容易遭受感染產生疾病。這很可能是「熱入血室」的發病機制。

【復習思考】

01、試述柴胡桂枝湯證，大柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證的病機、證候、治法及方藥。

02、簡述柴胡加芒硝湯證、柴胡桂枝乾薑湯證的證候及【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】。

03、簡述熱入血室證的證治。