經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病實證-導下法：

﹝Purgative_therapy_by_enema﹞

【學習要求】

瞭解導下法。

【原文】

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導①而通之。若土瓜根②及大豬膽汁，皆可為導。﹝233﹞

蜜煎方

食蜜③七合

　上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，倂手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道④中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良⑤。

又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋⑥，以灌穀道內，如一食頃⑦，當大便出宿食惡物，甚效。

【詞語解釋】

　①、導：導有因勢利導之義。用潤滑類藥物納入肛門，引起排便，叫做導法。

　②、土瓜根：土瓜又名王瓜，氣味苦寒無毒，其根呈長塊狀，富於汁液，將其搗汁灌腸可通便。《肘後備急方》：「治大便不通，土瓜采根搗汁，筒吹入肛門中，取通。」

　③、食蜜：即供食用之蜂蜜。

　④、穀道：指肛門。

　⑤、疑非仲景意，已試甚良：《玉函》巻八、《千金翼》巻九、《注解傷寒論》巻五均無。

　⑥、法醋：按官府法定標準釀造的食用米醋。

　⑦、一食頃：約吃一頓飯的時間。頃，少時。形容時間短。

【原文析義】

本條論津傷便硬自欲大便時的外導法。陽明病，本自汗出，如果再用汗法則必傷津液，加之小便自利，這就造成了津液內竭，以致大便結滯近於肛門，硬澀難解。此種便結屬於津枯便結，故無身熱、煩躁、譫語等陽明熱熾之象，也無腹滿痛、繞臍痛、腹大滿不通等腑氣壅滯之症，主要表現為肛門墜脹，燥糞始終不能排出。由於其不屬陽明燥熱結滯，因此大便雖然硬結，卻不可用承氣湯一類攻下，應在病人欲解大便時，用蜜煎方潤而通之，取因勢利導，以排結糞。其他如土瓜根或大豬膽汁等，也可用來導下通便。

蜜煎導以蜂蜜為料，其性平味甘，滑潤兼備，入肺與大腸經，最宜潤滑腸道，導引大腸燥糞下行，適用於腸中津枯之大便硬者。灌腸法以豬膽汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，歸肺與大腸經，功能清熱潤燥，兼以解毒。用於津虧有熱而大便硬者，納入穀道之中，正好發揮清熱潤腸而導便下行之效。

【辨證提要】

【辨證要點】：大便硬結，自欲大便而不能出。

【病機﹝pathogenesis﹞】：陰虛液虧，腸燥失潤。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：滋陰潤腸，外導通便。

【湯證辨析】：蜜煎導證與麻子仁丸證有別，而與承氣湯證更加不同。三者均以大便秘結﹝obstipation﹞為主症。蜜煎導證是津液內枯，腸道乾燥而大便硬；麻子仁丸證是胃強脾約，胃熱腸燥的大便硬；承氣湯證由熱實內結，燥屎梗阻之大便硬。

【醫案選釋】

案1：習慣性便秘

汪某，女，68歲。大便經常7—8日一行，甚至不用瀉藥十數日亦不見大便。平素飲食很少，服瀉藥一次，每覺脘滿氣短﹝brachypnea﹞心悸﹝palpitation﹞，食物更不消化，因對瀉藥懷有戒心，而便秘不行，往往胃脘膨悶而小腹脹滿，飲食不思。診其脈象細弱而尺沉澀，是氣血俱虛，陰津枯竭之證，下之不但傷胃，更能損津。【處方】：蜜煎導便，隔3日導便1次。用蜜煎後隔半小時即溏泄一次，不但無脹滿之患，而食慾逐漸好轉，患者甚覺滿意，以後經常使用，半年未斷，而健康遂日漸恢復。［關慶增等．傷寒論古今研究．遼寧科學技術出版社，1994]

案2：乙腦併發肺炎﹝pneumonia﹞

楊××，女，6歲，6月9日急診入院。因高熱，嗜睡3天，抽搐昏迷半天，診為重型「乙腦」併發肺炎﹝pneumonia﹞。體溫：40.3℃，脈搏134次/分。呈嗜睡昏迷狀，面色紅赤，驚厥，陣抽，呼吸促﹝42次/分﹞，心率快，律整，雙肺有幹濕性羅音。克氏征、巴氏征陽性。入院後經降溫、冬眠、脫水、中西藥綜合治療，於第二天起用豬膽汁50ml﹝用生理鹽水配成1：4新鮮豬膽汁液﹞灌腸，每天一次。住院第三天抽搐停止，熱退神清，肺部羅音及咽喉痰鳴音減弱，並在當天豬膽汁灌腸後，排出綠黑色大便及蛔蟲10條，灌腸6次，住院10天，痊癒出院。［彭治平等．「豬膽汁」在乙腦搶救中除蛔擾清肺熱療效報告.新中醫，1975；﹝2﹞：45］

【辨治思路】：

案1：

為麻子仁丸的正治法。年高之人，氣血不足，推動乏力﹝fatigue﹞，故每易患習慣性便秘，此證大便秘結﹝obstipation﹞兼脘滿而氣短﹝brachypnea﹞心悸﹝palpitation﹞，納食不消，顯系氣血不足所致，諸般瀉藥於此證均非所宜，故以蜜煎導而通之。

案2：

用豬膽汁湯不在通便，而在泄熱。因豬膽汁味苦性寒，具滋潤導下之力，又有清熱化痰之功，故在乙腦合併肺炎﹝pneumonia﹞治療中奏效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

仲景對津液內竭所致大便硬，創立導便與灌穀道之法，這是世界醫學史上應用直腸給藥和灌腸療法的先驅。此外導法對於津虧便硬，或年邁體虛，陰血素虧，大便乾澀難下，而又不堪使用攻下劑者，甚為適宜。現代多運用此方治療習慣性便秘、老年性便秘、小兒長期吃牛奶便秘、不完全性腸梗阻、胸椎結核下肢癱瘓便秘、乙腦併發肺炎﹝pneumonia﹞、肛門生瘡等疾病。

【復習思考】

導下法適用於哪種情況？