經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病熱證-豬苓湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Polyporus_Umbellatus_Decoction﹞

【原文】

若脈浮發燒，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。﹝223﹞

豬苓湯方：

豬苓﹝去皮﹞、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石﹝碎﹞各一兩；

　上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。﹝224﹞

【原文析義】

此二條是承接221條、222條而來。陽明熱證誤下，可能產生不同的轉歸和變化，如熱擾胸膈的梔子豉湯證、熱盛而氣津兩傷的白虎加人參湯證，以及本條熱盛陰傷兼水氣的豬苓湯證等，此皆仲景設法禦變，意在示人「觀其脈證，知犯何逆，以法治之」的辨證論治的思想和方法。

221條論陽明熱證誤下後，邪熱未除，且津液受傷，水氣不利的證治。陽明病熱盛於外則脈浮發燒；津傷則渴欲飲水；水飲內停則小便不利。是時其熱雖未除，但熱已不盛，非白虎湯邪熱熾盛，充斥表裏可比，故其熱勢不太甚，津傷也不太甚，只是渴欲飲水，而無白虎加人參湯證之大渴、煩渴﹝polydipsia﹞或舌上乾燥而煩，欲飲水數升之證。本證的病機是津傷有熱，水氣不利，其治療以清熱滋陰利水為法，方用豬苓湯。

若將第221、222、223條聯繫起來看，仲景連用五個若字論述了陽明熱證誤治所造成的不同變證。其中誤下後熱鬱胸膈者，治以梔子豉湯清宣鬱熱；誤下後胃熱津氣兩傷者，治以白虎加人參湯清熱益氣生津；誤下後津傷有熱，水氣不利者，治用豬苓湯滋陰清熱利水。這就是柯韻伯所說的「陽明起手三法」，對後世在清法的應用和發展方面頗有啟迪。

222條論豬苓湯的禁例。陽明病汗出多而渴，為陽明胃熱彌漫、迫津外泄、津氣耗傷所致，治當用白虎加人參湯。此證因汗多胃燥化源不足，也可能出現小便少。若見小便少而誤用豬苓湯利小便，該方雖能滋陰清熱，但畢竟是利水走津之劑，只適用於津傷有熱、水氣不利證，而對燥熱多汗傷津卻並無水停之證，若用豬苓湯複利其小便，必竭欲亡之津，故告誡醫者不可與之。本條既說明了豬苓湯的使用禁忌，也提出了白虎加人參湯證和豬苓湯證的鑒別，正如周禹載《傷寒論三注》所說：「渴而小便不利，本當用豬苓湯，然汗多在所禁也。此與傷寒入腑不令溲數同意。蓋邪入陽明，已劫其津，汗出複多，更耗其液，津液曾幾，尚可下奪耶？倘以白虎加人參去其熱，則不利小便而津回自利矣！」

豬苓湯：由豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石組成，豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲泄以利水；滑石甘寒，既能清熱，又能利水，一物而兼二任；阿膠血肉有情之品，鹹寒潤下，育陰清熱，對陰傷而有熱者尤宜。

【辨證提要】

【辨證要點】：豬苓湯證由裏熱陰傷與水氣不利兩組症狀組成，結合《少陰篇》第319條，其辨證要點為，發燒，口渴，小便不利，脈浮，或見下利，咳而嘔，心煩不得眠。

【病機﹝pathogenesis﹞】：陰傷有熱，水氣不利。

治法清熱滋陰利水。方用豬苓湯。

【湯證辨析】：豬苓湯證與白虎加人參湯證均屬陽明熱證，二證均有發燒，渴欲飲水，但一是大渴大汗，小便通利，純屬熱盛津傷，所以用白虎加人參湯清熱生津；一是小便不利，而無大汗出，不但熱邪傷陰，而且兼有水氣，所以用豬苓湯滋陰清熱利水。

豬苓湯證的「脈浮發燒，渴欲飲水，小便不利」與71條中五苓散主之的「脈浮，小便不利，微熱消渴」在文字表述上十分相似，且豬苓湯證與五苓散證均為水氣不利之證，必須善於鑒別。兩證病位均在下焦，由於膀胱氣化失職，均見小便不利，治用豬、茯、澤以利水，雖脈浮發燒、口渴證同，但其緣由有異。豬苓湯：由於陽明餘熱尚存，津傷而水氣不利，故見心煩不得眠，舌紅少苔等陰虛內熱證，其治在利水基礎上加阿膠、滑石育陰清熱；五苓散證由於太陽表邪不解，循經入裏，邪與水結，氣不化津所致，故見惡寒發燒舌苔白等表寒證，其治在利水基礎上加桂枝、白術，通陽化氣，兼以解表。

【疑難點擊】

對豬苓湯證的病機，成無己認為此證雖屬邪熱客于下焦，但三焦俱受熱侵，只不過以下焦為主。他說：「此下後客熱客于下焦者也。邪氣自表入裏，客于下焦，三焦俱帶熱也。脈浮發燒者，上焦熱也；渴欲飲水者，中焦熱也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。與豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。」﹝《注解傷寒論•辨陽明病脈證並治》﹞張志聰認為脈浮發燒是心肺之陽外浮，小便不利是脾胃之水津不化，他說：「夫脈浮發燒，乃心肺之陽熱外浮；小便不利，乃脾胃之水津不化。」﹝《傷寒論集注•辨陽明病脈證並治》﹞

【醫案選釋】

案1：腎盂腎炎﹝淋證﹞

高××，女性，幹部，患慢性腎盂腎炎，因體質較弱，抗病能力減退，長期反復發作，經久治不癒。發作時有高熱，頭痛，腰酸，腰痛，食慾不振，尿意窘迫，排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混，有膿球，上皮細胞，紅、白細胞等；尿培養：有大腸桿菌。中醫診斷：屬淋病範疇。此為濕熱侵及下焦，法宜清利下焦濕熱，選張仲景《傷寒論》豬苓湯。因本方為治下焦蓄熱之專劑，淡能滲濕，寒能清熱。茯苓甘淡，滲脾腎之濕；豬苓甘淡，澤瀉鹹寒，瀉腎與膀胱之濕；滑石甘淡而寒，體重降火，氣輕解肌，徹除上下表裏之濕熱；阿膠甘平滑潤，既能通利水道，使熱邪從小便下降，又能止血。即書原方予服。豬苓﹝12克﹞、茯苓﹝12克﹞、滑石﹝12克﹞、澤瀉﹝18克﹞、阿膠9克﹝烊化兌服﹞。水煎服6劑後，諸症即消失。另囑患者多進水分使尿量每日保持在1500毫升以上。此病多屬正氣已傷，邪仍實的虛實兼證類型，故囑其不發作時，服腎氣丸藥物，以扶正而鞏固療效。［中醫研究院．《岳美中醫案集》．人民衛生出版社．1978］

案2：輸尿管結石

施××，男性，53歲，印尼華僑。1962年4月16日初診，患者述：兩個月前，開始右側腰痛，尿血，經××醫院Х線攝片檢查發現右側輸尿管相當於第三腰椎之下緣處，有約0.8釐米之結石陰影。同年3月，又進行泌尿系統﹝urological_system﹞靜脈造影，結石下移至骨盆腔，估計距離輸尿管口約5釐米，因來求診。疏以豬苓湯治之。

【處方】：豬苓﹝9克﹞、茯苓﹝9克﹞、澤瀉﹝12克﹞、滑石﹝18克﹞、阿膠﹝9克﹞、水煎服。5月2日二診：前方服14劑，小便血止，尿轉短赤，仍腰痛。一周前，腹部平片檢查，結石位置未動，因改服下方：金錢草60克，滑石﹝15克﹞、石葦﹝12克﹞、冬葵子﹝9克﹞、海金砂﹝12克﹞、車前子﹝12克﹞、澤瀉﹝12克﹞、茯苓﹝9克﹞、水煎服。上方服近20劑，結石排出，諸症消失而全愈。［中醫研究院．《岳美中醫案集》．人民衛生出版社．1978］

【辨治思路】：

案1：

腎盂腎炎，嶽氏據臨床表現辨為濕熱侵及下焦，法予清利下焦濕熱。因其病久反復發作，經久不癒，斷為濕熱傷陰，用豬苓湯治之。因方證相符，故獲效。

案2：

為輸尿管結石，敘證中未見濕熱陰傷之證，但據嶽氏所言：「砂、石淋病，為‘尿中之砂’《醫宗必讀》謂：‘如湯瓶久在火中，底結白堿也。’此雖取類比象之說，但從臨床觀察，認為其內有濕熱留滯，固不可移，所以多數患者有小便短赤，尿道熾熱症狀。若濕熱灼傷絡脈，則尿血；蒸於腎之外府，則腰痛。因而可用清熱利濕法治砂、石淋病，亦即現代醫學中之泌尿系統﹝urological_system﹞結石。」用豬苓湯重在止血尿而非排石，是以嶽氏在按語中說：「對於泌尿系統﹝urological_system﹞結石屬於下焦濕熱者，常用石葦散、八正散、豬苓湯等方劑……若濕熱踞于下焦，灼傷陰絡尿血者，苦寒清利之品非所宜，必更損陰液。此時應以豬苓湯治之。二苓甘平，澤瀉、滑石甘寒，清利濕熱而不傷陰，阿膠養血止血，而不礙清利。」此屬豬苓湯運用之活法。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

本方有滋陰清熱利水之功，為主治下焦蓄熱之利尿專劑，適用于陰虛水熱互結所致小便不利，排尿澀痛，尿血、淋病、下利、咳嘔、心煩失眠等。現今臨床上常用治慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞，泌尿道感染、腎結核、腎盂積水、腎結石、乳糜尿、血尿，以小便不利、微熱或低熱、舌紅少苔或少津、脈細數為辨證要點。

現代藥理研究證明，豬苓湯有良好的利尿作用，對血漿和各臟器電解質以及水液分佈均無明顯影響。在水滯狀態時服用效果更好，若大劑量應用則排尿量減少。突發性浮腫患者服用豬苓湯顆粒劑，觀察到其利尿作用與調節腎素－血管緊張素－醛固酮系統有關；尿結石患者的應用中則提示本方在利尿的同時具有保鉀作用，又可改善代謝性酸中毒。動物實驗還證明，豬苓湯對實驗性腎功能不全有治療作用。實驗結果還發現本方可顯著抑制尿路結石的形成，使腎組織草酸的含量明顯降低。

【復習思考】

01、陽明病熱證有哪些證型？如何辨證論治？

02、試分析白虎湯證的「四大症」之病機。

03、白虎湯證與白虎加人參湯證有何異同？

04、豬苓湯證與五苓散證的鑒別要點是什麼？

【Ａ】

女患者，孕5個月，尿少色深黃，艱澀而痛，面赤心煩，口舌生瘡。舌紅少苔，脈細滑數。治療方劑是：

　　Ａ、導赤散加味；　　Ｂ、加味五淋散加味；　　Ｃ、知柏地黃丸加味；　　Ｄ、豬苓湯加味；　　Ｅ、保陰煎加味。

【Ｅ】

患兒，女，4歲。尿頻2天，症見：小便頻數短赤，尿道灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰酸痛，發熱﹝fever﹞，煩躁口渴，頭痛，身痛，噁心嘔吐﹝Nausea，Vomiting﹞，舌質紅，苔黃膩，脈數有力。治療首選方劑是：

　　Ａ、龍膽瀉肝湯；　　Ｂ、五苓散；　　Ｃ、藿朴夏苓湯；　　Ｄ、豬苓湯；　　Ｅ、八正散。

【Ｃ】

一患者，初起惡寒發熱﹝fever﹞，咽痛，眼瞼浮腫，小便不利，經治後，表雖解，但腫勢未退，身重困倦，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，最佳選方是：

　　Ａ、越婢加術湯；　　Ｂ、豬苓湯；　　Ｃ、五皮飲合胃苓湯；　　Ｄ、苓桂術甘湯；　　Ｅ、防己黃芪湯。

【Ｅ】

患者，女，22歲，已婚。妊娠6個半月，面目四肢浮腫，皮薄光亮，按之沒指，納呆便溏，舌質胖嫩苔薄膩，脈滑緩無力。治療應首選：

　　Ａ、茯苓導水湯；　　Ｂ、真武湯；　　Ｃ、天仙藤散；　　Ｄ、豬苓湯；　　Ｅ、白術散。

【Ａ】

具有涼血止血、清熱通淋功效的方劑是：　　Ａ、小薊飲子；　　Ｂ、八正散；　　Ｃ、五淋散；　　Ｄ、導赤散；　　Ｅ、豬苓湯。

【Ｂ】

患者因皮膚瘡痍破潰而引發水腫，腫勢自顏面漸及全身，小便不利，惡風發熱﹝fever﹞，咽紅，舌紅苔薄黃，脈滑數。治療應首選：

　　Ａ、越婢加術湯合桑自皮湯；　　Ｂ、麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲；　　Ｃ、麻黃連翹赤小豆湯合五皮散；　　Ｄ、麻黃連翹赤小豆湯合豬苓湯；　　Ｅ、實脾飲合五味消毒飲。

【Ａ】

豬苓湯的功用是：

　　Ａ、利水滲濕，清熱養陰；　　Ｂ、益氣祛風，健脾利水；　　Ｃ、利水滲濕，溫陽化氣；　　Ｄ、利濕消腫，理氣健脾；　　Ｅ、溫陽健脾，利水滲濕。

【Ｅ】

豬苓湯主治證候的病機要點是：

　　Ａ、表虛受風，水道失暢；　　Ｂ、脾虛濕盛，泛溢肌膚；　　Ｃ、中陽不足，飲停心下；　　Ｄ、氣化不利，水蓄下焦；　　Ｅ、水熱互結，陰傷水停。

【Ｅ】

患者謝某，汗出惡風，身重，小便不利，舌淡苔白，脈浮。治宜選用：

　　Ａ、五苓散；　　Ｂ、豬苓湯；　　Ｃ、桂枝湯；　　Ｄ、玉屏風散；　　Ｅ、防己黃芪湯。

【Ｃ】

患者汪某，女，52歲。遍身水腫，身半以下腫甚，胸腹脹滿，大便溏薄，手足欠溫，口不渴，苔厚膩，脈沉遲。治宜選用：

　　Ａ、五苓散；　　Ｂ、豬苓湯；　　Ｃ、實脾散；　　Ｄ、真武湯；　　Ｅ、苓桂術甘湯。