經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病本證：

﹝Major_syndrome_of_yangming_disease﹞

一、陽明病熱證：﹝Heat-syndrome_of_yangming_disease﹞

【學習要求】

掌握梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證。

01、梔子豉湯證：﹝Syndrome_suitable_for_Gardeniae_and_Sojae_Praeparatum_Decoction﹞

【原文】

陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發燒汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①反讝語。若加溫針，必怵惕②煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎③者，梔子豉湯主之。﹝221﹞

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食④，但頭汗出者，梔子豉湯主之。﹝228﹞

【詞語解釋】

　①、心憒憒：憒﹝音潰﹞，糊塗，昏亂。心憒憒，即形容心中煩亂不安之狀。

　②、怵惕：怵﹝音觸﹞，害怕，恐懼。怵惕，即恐懼不安之狀。

　③、舌上苔：指舌上有黃白薄膩苔垢。

　④、饑不能食：言懊憹之甚，似饑非饑，心中嘈雜似饑，而又不能進食。

【原文析義】

此兩條論陽明病梔子豉湯證的證治。

221條論陽明熱證誤治後的諸種變證及下後餘熱留擾胸膈的證治，可分為兩段理解。自「陽明病」至「身重」為第一段，說明陽明病原有的證候。「陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發燒汗出，不惡寒，反惡熱，身重」，由於證情比較複雜，因而有些注家認為是三陽合病，但細加分析，雖然個別脈證與太陽、少陽病證相近似，而實際並不相同。如「脈浮而緊」，一般多見於太陽表證，但從「發燒汗出，不惡寒反惡熱」等陽明病獨特證候分析，則知這是陽明熱實證的主要標誌。陽明邪熱熾盛，熱盛於外故脈浮，邪實於裏故脈緊。又如「咽燥口苦」酷似少陽病，但咽燥與咽乾的程度不同，咽乾僅是化熱之漸，咽燥則裏熱津傷的程度已經較重，再結合腹滿、惡熱等症來分析，則知「咽燥口苦」不是少陽，而是陽明裏熱，熱蒸於上，煎灼津液，不能上潮。至於「腹滿而喘」及「身重」，同樣是由於陽明熱盛所致，熱壅氣滯則腹滿而喘，熱傷元氣則身體沉重。總之，此乃陽明氣分邪熱熾盛之證，治當用清法，宜選用白虎湯之類。

自「若發汗」至「梔子豉湯主之」為第二段，說明誤治後的變證及熱擾胸膈的證治。由於「脈浮而緊」，非太陽病而是陽明熱盛，是以不可發汗。若誤用辛溫發汗，不但劫傷津液，而且辛溫助熱，反使火勢上炎，熱擾心神，故見煩亂不安，神昏譫語等症。脈緊非寒，是以不可施以溫針之法，若誤用溫針，則火氣內攻，心神被擾，陰不斂陽，心神不能內守，故驚惕不安，煩躁不得眠。雖有腹滿，尚未出現潮熱、手足濈然汗出等症，可知非陽明腑實之證，是以不可用下法。若誤用下法，必然損傷胃氣而致胃中空虛，邪氣乘虛而入，無形之熱歸併於胸膈之間，熱擾胸膈，故出現心中懊憹，心煩鬱悶而無可奈何之狀。所謂「舌上苔」，是指舌苔薄黃，或黃白相兼，為熱擾胸膈，邪熱不盛的表現。由於證屬熱擾胸膈，郁而不宣，因而當以梔子豉湯清宣胸膈之鬱熱。

228條則是對陽明熱鬱胸膈梔子豉湯證證治的補充，進一步闡明陽明病早用攻下，以致熱鬱胸膈的證治。「其外有熱」，指體表仍有發燒；「手足溫」，表明熱勢尚不太盛；「不結胸」，一則說明沒有心下痞硬疼痛之證，二則排除了誤下可能導致的結胸證。因「心中懊憹」既是熱擾胸膈梔子豉湯證的主證，但也可見於結胸證：﹝參見134條﹞，是以「不結胸」在這裏頗有鑒別診斷的意義。熱擾胸膈，故嘈雜易饑；胃氣呆滯，故不能食；鬱熱上蒸，故「但頭汗出」。「饑不能食，但頭汗出」，又補充了221及太陽篇諸條所述梔子豉湯證的不足。

綜上所述，梔子豉湯證主要脈證為心中懊憹，饑不能食，但頭汗出，舌苔薄黃；病機為熱擾胸膈；【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】為清宣鬱熱；方用梔子豉湯。

學習陽明病篇梔子豉湯證，須與太陽病篇變證中梔子豉湯證諸條互參。兩者雖來路不同，表現不一，但熱鬱胸膈的病機相同，故異病同治，也是《傷寒論》辨證論治思想的具體體現。

【辨證提要】

【辨證要點】：虛煩不得眠，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出，舌上苔﹝舌苔薄黃﹞。

【病機﹝pathogenesis﹞】：熱擾胸膈。

治法清宣鬱熱。方用梔子豉湯。

【疑難點擊】

《醫宗金鑒》認為221條之原有證為三陽合病：「此條承前條﹝按：指189條﹞互發其義，以明其治也。前條表證居多，戒不可誤下；此條表裏混淆，脈證錯雜，不但不可以誤下，亦不可誤汗也。」﹝《訂正仲景全書•傷寒論注•辨陽明病脈證並治》﹞

魏念庭認為228條「其外有熱」為表未解，用梔子豉湯是從太陽論治：「表邪未全入裏，乃即以胃實而遂下之，則其外仍有熱，究不能隨下藥而蕩滌也。……但病仍帶表，既不可再下，且已入裏，又不可複發汗，惟有主以梔子豉湯，仍從太陽治也。」﹝《傷寒論本義•陽明病篇》﹞

舒馳遠認為228條之「頭汗出」為陽虛，指出是證不可用梔子豉湯：「此證下傷脾胃，故心中懊憹，饑不能食；頭汗出者，陽虛也。法當理脾開胃，兼以扶陽，梔子豉湯不可用也。」﹝《新增傷寒集注•陽明篇》﹞

【Ｅ】

下列方劑中，不含梔子的是：

　　Ａ、茵陳蒿湯；　　Ｂ、八正散；　　Ｃ、涼膈散；　　Ｄ、龍膽瀉肝湯；　　Ｅ、仙方活命飲。

【Ｂ】

生後4天嬰兒，證見面目、周身皮膚發黃，顏色鮮明如桔皮，不欲吸乳，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，治療首選方劑是：

　　Ａ、梔子柏皮湯；　　Ｂ、茵陳蒿湯；　　Ｃ、普濟消毒飲；　　Ｄ、甘露消毒丹；　　Ｅ、犀角散加減。

【Ｄ】

由澤瀉、木通、當歸、黃芩、龍膽草、柴胡、生地、甘草、梔子組成的方劑是：

　　Ａ、涼膈散；　　Ｂ、清骨散；　　Ｃ、導赤散；　　Ｄ、龍膽瀉肝湯；　　Ｅ、仙方活命飲。

【Ｄ】

治療黃疸陰黃證，應首選：

　　Ａ、麻黃連翹赤小豆湯；　　Ｂ、梔子柏皮湯；　　Ｃ、茵陳五苓散；　　Ｄ、茵陳術附湯；　　Ｅ、茵陳蒿湯。

【Ｅ】

下列方劑，組成藥物中不含有梔子的是：

　　Ａ、茵陳蒿湯；　　Ｂ、八正散；　　Ｃ、涼膈散；　　Ｄ、龍膽瀉肝湯；　　Ｅ、仙方活命飲。

【Ｃ】

下列各項敘述，何者正確：

　　Ａ、黃土湯主治之出血證的血色是以鮮紅為特點；　　Ｂ、十灰散主治之出血證總因火熱熾盛，迫血妄行；

　　Ｃ、十灰散用梔子、大黃為方中主﹝君﹞藥，能清肝瀉火，導熱下行；　　Ｄ、黃土湯與十灰散之組成均配伍有黃芩、地榆炭

【Ｃ】

下列何方組成中含有梔子與大黃：

　　Ａ、八正散；　　Ｂ、黃連解毒湯；　　Ｃ、龍膽瀉肝湯；　　Ｄ、瀉黃散

【Ａ】

依《傷寒論》，傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，宜治以下列何方：

　　Ａ、茵陳蒿湯；　　Ｂ、梔子柏皮湯；　　Ｃ、麻黃連翹赤小豆湯；　　Ｄ、五苓散

【Ｂ】

吳姓26歲男性慢性B型肝炎患者，今日來診主訴惡寒、頭痛、頸部強痛、筋骨痠楚已三天，目黃漸漸明顯，生化檢查發現總膽紅素3.0mg／dL，脈診浮緊，舌診苔白。治療以下列何方最適宜：

　　Ａ、小柴胡湯；　　Ｂ、麻黃連翹赤小豆湯；　　Ｃ、茵陳蒿湯；　　Ｄ、梔子柏皮湯