經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　抵當湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Didang_Decoction﹞

【原文】

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸①，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，乙太陽隨經，瘀熱在裏②故也，抵當湯主之。﹝124﹞

抵當湯方：

水蛭﹝熬③﹞、蝱蟲﹝各三十箇，去翅足，熬﹞，桃仁﹝二十箇，去皮尖﹞、大黃﹝三兩，酒洗﹞；

　上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更服。

太陽病身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血③也。小便自利，其人如狂者，血證諦④也，抵當湯主之。﹝125﹞

【詞語解釋】

　①、結胸：病證名。其病機為痰水等實邪結於胸膈脘腹，以疼痛為主要臨床表現。

　②、太陽隨經瘀熱在裏：指太陽之邪在表不解而化熱，隨經脈入裏，深入下焦血分，與瘀血結滯在裏。

　③、無血：無蓄血證候。

　④、諦﹝音帝﹞：確實無誤的意思。

【原文析義】

124條原文討論了蓄血重證的病因病機，證候表現和治法方藥。125條補充了蓄血重證的臨床症狀和辨證要點。

文中運用了倒裝文法，124條「抵當湯主之」一句，應接在「下血乃愈」之後。「所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也」為作者的自注句，說明太陽蓄血形成的病因病機。

太陽病六七日，為表邪入裏之期，即使表證仍在，也要注意脈象，若脈不浮而轉為沉者，是外邪已開始內陷入裏。

內陷之邪，若結於胸膈，可以形成結胸證；若不結胸，邪陷不在中上二焦，深入下焦血分，血熱互結則形成太陽蓄血證。

故張仲景明確指出：「以熱在下焦」，「以太陽隨經，瘀熱在裏故也」。

表證仍在，同時血蓄下焦，證屬表裏同病。

表裏同病者，治療常法應該是先表後裏，如前證106條所謂：「其外不解者，尚未可攻，當先解其外。」

而本條不言先解表，直接使用攻逐之法，此乃表裏同病治療的變法，即裏急者當先治裏，說明此太陽蓄血證病勢較急，病情較重，從病機上講，則是血結較深，屬蓄血重證。

綜合124、125條原文內容，太陽蓄血重證的主要臨床表現有：脈微而沉，是指脈象沉而略有滯澀，此處之微並非主虛證的微弱脈象，可以結合125條的「脈沉結」理解。由於血蓄於裏，瘀阻絡道，血脈不利，所以脈沉而滯，甚則脈象沉結。

其人發狂，病人表現出典型的狂躁症狀，如奔跑呼叫，打人毀物等神志異常，其症較桃核承氣湯證「如狂」者嚴重，說明熱在血分，瘀熱直接上攻於心，心神被擾，神志錯亂。

少腹硬滿，「硬」是客觀體征，醫者觸按時有堅硬抵觸的感覺；「滿」是自覺症狀，患者自覺脹滿不舒，為瘀血與邪熱結于下焦所致。

小便自利，提示病在下焦血分，膀胱氣化功能未受影響，故小便正常無異。

此外，蓄血重證由於瘀熱相結，榮氣不布，臨床還可能出現發黃一症。

發黃雖非蓄血的主證，但作為發黃的病證之一要注意與濕熱發黃的鑒別。

蓄血發黃，病在血分，血熱相結，所以精神表現異常，小便自利；濕熱發黃，病在氣分，濕熱相合，濕無出路，小便不利，神志正常。

所以125條強調指出：「小便不利，為無血也」，「其人如狂，血證諦也」。

此外，太陽蓄水證與太陽蓄血證，其病證均為太陽表邪循經入裏，出現少腹硬滿，前者病在氣分，膀胱氣化不利，水濕內停；後者病在血分，血熱互結，上擾心神。

所以小便利與不利，有無精神症狀，既是太陽蓄水證與太陽蓄血證的鑒別要點，也是太陽蓄血證的辨證要點。

本證瘀熱互結，為蓄血的急重證，治療以破瘀結，瀉血熱為法則，故曰：「下血乃愈」。疾病過程中，即使表證未解，也應急救其裏，方用抵當湯。

抵當湯：由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁四味藥組成。大黃、桃仁為植物藥，大黃可入血分，瀉熱逐瘀，推陳致新；桃仁活血化瘀以滑利。水蛭、虻蟲為蟲類藥，其藥性峻猛，善破瘀積惡血。四味藥物相合，可謂集活血化瘀之大成，為破血逐瘀的峻劑。

【辨證提要】

【辨證要點】：少腹硬滿，其人如狂，小便自利，脈沉澀或沉結，舌質紫或有瘀斑。

【病機﹝pathogenesis﹞】：瘀熱互結。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：破瘀瀉熱。方用抵當湯。

【湯證辨析】：五苓散證與抵當湯證均為太陽病邪循經入腑，但五苓散證為水蓄膀胱，氣化不利，故見口渴，小便不利；抵當湯證為熱與血結，病在下焦血分，無礙膀胱氣化，則見如狂而小便自利。其中口渴，前者為水津代謝失常所致，故口渴不欲飲，或飲後不舒；後者之口渴，為血熱蒸騰所致，故口渴不多飲，而喜冷飲，飲後無不舒。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據抵當湯破血逐瘀的特點，現代多用此方治療缺血性中風、栓塞性靜脈炎、子宮肌瘤﹝fibromyoma﹞、增生性骨結核、腸息肉、慢性前列腺炎、急性尿瀦留﹝retention_of_urine﹞等疾病。以少腹急結或硬滿疼痛，如狂發狂或健忘，小便自利，舌紫暗，脈沉澀或沉結為辨證要點。

現代藥理研究表明，抵當湯可改變血液流變性。能降低全血比粘度、紅細胞壓積、纖維蛋白原的含量；並有較強的降脂作用；還能對抗纖維蛋白原和血小板聚集。