經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　太陽蓄血證：

﹝Syndrome_due_to_accumulation_Of_blood_stasis﹞：

【目的要求】

掌握蓄血證

　桃核承氣湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Persicae_Decoction_for_Purgation﹞

【原文】

太陽病不解，熱結膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結③者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。﹝106﹞

桃核承氣湯方：

桃仁﹝五十箇，去皮尖﹞、大黃﹝四兩﹞、桂枝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、芒消﹝二兩﹞；

　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒消，更上火，微沸下火，先食④溫服五合，日三服，當微利。

【詞語解釋】

　①、熱結膀胱：膀胱指下焦部位，包括膀胱、小腸、胞宮等。熱結膀胱，為邪熱與瘀血結于下焦部位。

　②、如狂：指神志異常而不甚，似狂非狂之狀。也可解釋為如發狂似的心神不寧。

　③、少腹急結：指下腹部拘急硬痛。

　④、先食：指飯前空腹之時。

【原文析義】

太陽蓄血證，是太陽表邪不解，隨經入腑化熱，熱與血互結于下焦少腹部位所形成的病證。桃核承氣湯證為太陽蓄血之輕證。

本條原文討論了太陽蓄血輕證的證治，原文可分為二段理解。

第一段自「太陽病不解」至「下者愈」，說明蓄血證的形成及自癒證的機轉。「太陽病不解，熱結膀胱」，既指出了太陽蓄血證的病因，又言明病機。

所謂太陽病不解，是指發燒惡寒頭痛等表證還沒有解除。熱結膀胱者，是說邪氣不能從外解而化熱入裏，與血結于下焦。

因熱在血分，擾亂心神，故表現出躁動不安，如狂非狂的症狀。

由於血熱初結，血結不堅不深，病證尚淺，所以有瘀血自下，邪熱隨瘀而去，病證自癒的機轉。

第二段自「其外不解者」至「宜桃核承氣湯」，說明蓄血證不能自癒的症狀及其治療步驟。

太陽蓄血證，是表邪內傳形成，往往表裏同病。

桃仁承氣湯證血結輕淺，治療應當遵循先表後裏的原則，表證未解的，應當先行解表，待外證已解而蓄血證不除，再可治裏。

「少腹急結」，指小腹疼痛，脹滿，拘急不舒，甚至硬痛拒按，此為瘀熱互結于下焦，氣血凝滯不通所致，可用桃核承氣湯治療。

本條桃核承氣湯證的症狀，只提到如狂和少腹急結，強調了熱在血分，上擾心神，瘀結下焦，氣血不通的病機特點。

本條討論的是太陽蓄血輕症，一方面其有「血自下，下者愈」的可能；另一方面若表裏同病，裏證不急不重者，當先解表；若表證已除，而瘀熱互結于下焦的，才可用桃核承氣湯，清除邪熱，活血化瘀。

桃核承氣湯：由桃仁、桂枝、大黃、芒硝、炙甘草五味藥組成。

方中桃仁活血化瘀為主藥；桂枝溫通經脈，辛散血結，助桃仁活血之功；大黃苦寒清瀉熱邪，祛瘀生新；芒硝鹹寒，軟堅散結；炙甘草調和諸藥，共為瀉熱逐瘀輕劑。

本方與調胃承氣湯均用了大黃、芒硝、炙甘草，但桃核承氣湯中芒硝的用量僅為調胃承氣湯芒硝用量的四分之一而加入了桃仁與桂枝，故調胃承氣湯主要作用是瀉熱通便，而桃核承氣湯瀉血熱，散血結，其重點在於活血祛瘀，二方作用側重點不同。

本方之服法為先煎桃仁、桂枝、大黃、炙甘草，去滓取汁，後入芒硝微煮。其服法當在空腹時服藥，因本證病位在下焦，先服藥後進食，有利於藥達病所。

【辨證提要】

【辨證要點】：桃核承氣湯證，具有血熱和瘀結的雙重症狀特點。辨證要點是少腹急結，

小便自利，其人如狂，或發燒，午後或夜間為甚，舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。

【病機﹝pathogenesis﹞】：血熱互結于下焦。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉下瘀熱。方用桃核承氣湯。

【疑難點擊】

蓄血證的病因病機，雖有「熱結膀胱「﹝106﹞」、熱在下焦「﹝124﹞之明文，但關於血蓄的具體部位，則眾說不一。

概括起來有以下幾種觀點：

①血蓄回腸。如錢天來認為「邪熱瘀結於膀胱而血受煎迫，溢於回腸。蓄血必從大便而出」。﹝《傷寒溯源集•太陽上篇》﹞

②血蓄胞宮。如陳修園認為「胞為血海，居膀胱之外。熱結膀胱，薰蒸胞宮之血」。﹝《傷寒論淺注•卷二》﹞

③血蓄膀胱。如《醫宗金鑒》「太陽病不解，不傳陽陰，邪熱隨經入裏，謂之犯本，犯本者，謂犯膀胱之府也。」﹝《醫宗金鑒•訂正仲景全書•傷寒論注•太陽中篇》﹞。

④血蓄下焦。如汪苓友言「太陽為多血之經，府有熱結，則經中之血與熱相搏，蓄于下焦……」﹝《傷寒論辨證廣注•傷寒辨注•卷四》﹞

綜合注家觀點並結合桃核承氣湯的臨床運用，血蓄部位並非固定一處，只是以下焦血分為病變中心。所以稱太陽蓄血者，可以參考汪苓友的注釋。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據桃核承氣湯活血化瘀，清熱導下的功用，現代多運用此方治療週期性精神病、精神分裂症﹝schizophrenia﹞、腦血管意外、腦外傷後遺症、慢性腎盂腎炎、腎功能不全、糖尿病、高脂血症、風濕性關節炎、慢性前列腺炎、盆腔瘀血症、各種乳腺疾病、卵巢囊腫﹝Ovarian_Cyst﹞、牙痛等疾病。以少腹急結，神志如狂，小便自利，舌紫暗等為辨證要點。

現代藥理研究表明，桃核承氣湯有明顯的抑制家兔體外血栓形成和抑制血小板聚集的功能；有降低糖尿病患著的空腹血糖和改善微循環的功效；還有顯著抗驚厥作用和改善腦缺氧的效用。

【醫案選釋】

案1：瘀血頭痛

患者劉某，女，57歲，工人。因工作中被機器碰撞頭部，當時昏迷。經治療蘇醒後，

遂即頭痛大作不止，曾作CT、腦電圖、腦超聲波等均顯示正常，神經系統檢查﹝-﹞，予西藥治療無效，遂來我院門診，是時頭痛劇烈，每一邁步，因受震動則頭痛。痛勢如劈如裂，伴噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞、心煩急躁、四肢發脹、大便乾、舌紅暗、苔薄黃脈弦滑有力。

【辨證﹝Differentiation_of_Syndrome﹞】：顱腦外傷、氣血逆亂、血不循經、痹阻腦絡，逐成瘀血頑症之頭痛。

【治則﹝Therapeutic_Principles﹞】：活血化瘀，通絡止痛。

處方：桃仁﹝15克﹞、大黃﹝10克﹞、芒硝﹝3克﹞、桂枝﹝6克﹞、甘草﹝10克﹞、僵蠶﹝10克﹞、稀薟草﹝30克﹞、鉤藤﹝30克﹞、菊花﹝15克﹞、膽草﹝10克﹞、全蟲﹝10克﹞、蜈蚣﹝2條﹞煆磁石﹝30克﹞、水煎服7劑。

二診：服藥後疼痛大減，大便暢，心氣較前平和，頭部仍有微痛，夜寐仍差，舌紅苔薄略黃，脈沉弦有序。原方加量繼服20多劑，病後痊癒，半年未見復發。[閻國章.桃核承氣湯為主治療腦外傷後頭痛11例，天津中醫，1990；﹝1﹞：23]

案2：精神分裂症﹝schizophrenia﹞

於某，女，24歲，患青春性精神分裂症﹝schizophrenia﹞。經治精神症狀好轉，但每至月經前十餘天左右開始睡不好覺，情緒波動極大，變化無常，且有幼稚情感，傻笑難止，……面有油垢，色青黃而暗，小腹脹硬痛，按之更甚，性急煩躁，口燥不欲飲，小便自利，舌質暗紅有瘀點，脈沉弦。於經前五天服本方四劑，經血來潮，以上症情穩定，躁動緩解。以後每月經前一周之內提前服本方，連續服三個月經期如侯，其症自解。

【方藥】：﹝桃核承氣湯加減﹞桂枝﹝6～12克﹞、桃紅﹝10～15克﹞、大黃﹝10～14克﹞、芒硝﹝10～16克﹞、甘草﹝10～30克﹞、木香﹝6～10克﹞、生山楂﹝100克﹞、益母草﹝10克﹞、丹參﹝30克﹞、經前可加細辛﹝3克﹞、每次遞增1克直至血行方可定量，但最高不得超越18克。服法：於每次月經期前6～10天開始服本方，連續服至經血來潮。如症狀消失可改用四物湯合加味烏藥湯，服至經血回潮。[胡煒昌.加味桃核承氣湯治療經期先後精神紊亂300例.北京中醫學院報，1988；﹝4﹞：33]

【辨治思路】：

案1：患者外傷後致瘀血內停，頭痛不止。疾病日久化熱而導致心煩急躁，四肢脹，大便乾，舌紫暗，苔薄黃，脈弦數有力，為據病史及症狀分析，其病機為瘀血內停化熱，故用桃核承氣湯加減，服藥後瘀血得除，清陽升，濁陰降，陰陽相合，疾病痊癒。此正如《傷寒論方解》所說桃核承氣湯「瀉實熱，化瘀凝，不但驅少腹蓄血，且得消除身體上部的充血，如瘀血頭痛，腦脹等……」。

案2：患者年紀輕，體質實，病發時神志如狂，少腹硬滿痛，小便利，舌質暗，脈沉弦，此為典型桃核承氣湯證。邪熱與瘀血互結，擾及心神，則神志如狂；血蓄下焦，則少腹脹痛，小便自利。治以桃核承氣湯，則瘀血下，邪熱去，病可向愈。