真武湯證: ﹝Syndrome_suitable_for_Zhenwu_Decoction﹞ |
【原文】 |
太陽病發汗,汗出不解,其人仍發燒,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地①者,真武湯主之。﹝82﹞ |
真武湯方: |
茯苓、芍藥、生薑﹝各三兩,切﹞、白術﹝二兩﹞、附子﹝一枚,炮,去皮,破八片﹞; |
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。 |
【詞語解釋】 |
①、振振欲擗地:肢體顫動欲撲倒於地。擗同僕,跌倒。 |
【原文析義】 |
本條論述陽虛水泛的證治。太陽病發汗,是為正治之法。 然發汗之法亦應據各人感邪性質及體質不同而有峻緩之別,醫者當掌握尺度,以防太過不及。今外感過汗,表證雖解,而少陰陽氣大傷,形成變證,故曰「汗出不解」。 「其人仍發燒」,從複見「心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地」等症分析,並非表邪尚存,而為少陰陽虛,陰寒內盛,格虛陽於外而致。 腎陽一虛,不能制水,水氣氾濫上下內外,則諸證自現:水氣淩心則悸;清陽不升,清竅反被上逆之水氣所蒙,故頭眩;陽虛失于溫養,水氣侵漬四肢經脈,故見身瞤動,振振欲擗地等,俱由陽虛水泛而致,故主以真武湯溫陽利水。 |
真武湯方:由炮附子、芍藥、茯苓、白術和生薑組成。 方中炮附子溫振少陰陽氣,腎陽複則下焦氣化啟動,自能蒸騰水邪,使水有所主;白術苦溫燥濕,健脾制水,使水有所制; 茯苓淡滲利水,佐白術健脾,脾機運轉,則水濕下滲;生薑宣散水氣,助附子布陽;芍藥活血脈、利小便,並兼制薑、附燥烈之性,使水有所去。五味合用,共奏溫陽利水之功。 |
【辨證提要】 |
【辨證要點】:心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地或全身水腫,小便不利,苔白,脈沉。 |
【病機﹝pathogenesis﹞】:少陰陽虛,水氣氾濫。 |
【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:溫陽利水。方用真武湯。 |
【湯證辨析】:本證與苓桂術甘湯證均為陽虛水停之證,其主要鑒別是,本證重點在腎,病情較重,腎陽虛而水泛全身,證見心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地;苓桂術甘湯證重點在脾,病情較輕,為脾陽虛而水停心下,證見心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩;故本證治療重在溫腎利水,苓桂術甘湯證治療重在健脾利水。 |
【疑難點擊】 |
條文中「其人仍發燒」一症,喻嘉言認為是表邪未盡,故仍見發燒;而劉渡舟則認為是少陰陽虛,虛陽外浮所致。 關於本病病機,多數醫家都認為是陽虛水泛,而錢天來等認為只是陽氣不足,而無水飲。《醫宗金鑒》則認為系陽虛而兼液涸。 |
【醫案選釋】 |
案1:肢顫 |
錢某,男,43歲,某酒廠鍋爐工,1996年1月9日來診。 自述2月前開始出現雙上肢震顫,始以為勞累使然而未及時就醫,後震顫逐漸加重,有時端杯飲水亦致水晃溢出,曾在某省級醫院作多種檢查,均未明確診斷。患者要求中醫治療而來診。診見:雙上肢震顫,脈診時亦然,稍用力固定方止,面色晄白似腫,按之不凹陷,吐灰色痰﹝可能與職業有關﹞,大、小便尚屬正常,舌質淡,苔白潤,脈細弱。治以真武湯方:附片12g﹝先煎20分鐘﹞,白術﹝15克﹞、茯苓﹝20克﹞、生薑﹝10克﹞、芍藥﹝15克﹞。囑服3劑。二診時病人自述服藥後感覺舒服,但筆者觀之雙上肢震顫並無明顯減弱,他症及舌脈同前。因病人服藥後自感舒服,又無其他不良反應,故囑原方再進3劑。三診時病人自述震顫偶爾有停止之時,脈診時亦無需再用力固定,舌脈同前。說明方已對證,再進3劑。四診時,震顫已明顯減弱,端杯飲水已不外溢,面色始轉榮,已無似腫之感,脈也較前有力,再進3劑。五診時,震顫偶作且極微,需仔細觀察方覺,其他症狀也明顯改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九,再進3劑以鞏固療效。[彭雪紅.仲景方驗案三則.江蘇中醫,1998;19﹝7﹞:31] |
案2:水腫 |
王某,女,52歲,退休紡織女工,1984年4月10日就診。全身水腫,眼瞼下垂﹝Blepharoptosis﹞,面色虛浮,四肢清冷,腳跗浮腫,甚則下肢及陰戶皆腫,腹脹便軟,頭暈﹝dizziness﹞,精神疲乏,胸悶﹝chest_discomfort﹞、氣短﹝brachypnea﹞,食納量少,小便短少,脈細而緩,舌苔潤滑而灰。經尿常規多次檢查未見蛋白,亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。 【處方】:生黃芪﹝20克﹞、防己﹝15克﹞、連皮茯苓﹝20克﹞、白術﹝15克﹞、大腹皮﹝10克﹞、生薑﹝3片﹞、赤小豆﹝30克﹞、海桐皮﹝15克﹞。囑服5劑,每日1劑,水煎分2次服。4月15日二診:服上藥3劑,自覺浮腫消退,小便增多,而服至4-5劑時,浮腫複起,小便反少,精神疲憊,呼吸氣短﹝brachypnea﹞,食納少,四肢軟倦,脈細弱,舌灰白而潤。仔細分析後改用真武湯:制附片﹝10克﹞、茯苓﹝15克﹞、白術﹝15克﹞、白芍﹝12克﹞、鮮生薑3片。囑服2劑,以觀動靜。4月17日三診:浮腫幾乎全消,精神好轉,胸悶﹝chest_discomfort﹞心慌如失,步行登五樓亦如常,食納增加,小便清長,脈緩有力,舌紅潤,原方繼進5劑。4月22日四診:水腫全消,精神倍增,守方加生黃芪﹝20克﹞。囑進5劑。4月27日五診:未見反復,精神如常,病機勢頭已好轉,遂從鞏固療效議治。﹝陳瑞春.真武湯新用.江西中醫藥,1997;28﹝6﹞:16﹞ |
【辨治思路】: 案1:以肢顫為主訴,考其病因,雖未經發汗誤治,但綜觀脈症,其見雙上肢震顫,與《傷寒論》真武湯證原文所述主證相吻合,且伴面色晄白似腫,舌淡,苔白潤,脈細弱,水濕內停外溢之象已露,辨為少陰陽虛,水濕泛溢,筋脈失養之顫證,故用真武湯溫陽利水,3劑服後,雖證未見緩,但患者自覺較適,說明藥已中的,取效指日可待,故守方守法,終獲良效。 案2:見全身水腫,伴四肢清冷,小便短少,精神疲乏,脈細而緩等,當為少陰陽氣不足,水氣氾濫之證。而醫者卻先以益氣健脾利水的黃芪防己茯苓湯為治,初服3劑有效,何緣後4、5劑時,病未減而證複?究之前服3劑有效者,乃因此方側重利水,為治標之舉,故服後小便暫時通利,而獲小效。然此案病本在腎,為腎中真陽不足,而卻治肺脾,是病重藥輕,其本未複,水邪又生,病複如故也。後醫者改投真武湯原方溫腎陽而利水邪,標本兼治,終獲佳效。是案表明,中醫臨證,重在辨證用藥,治病求本。 |
【現代研究﹝Modern_Research﹞】 |
根據真武湯方:溫陽利水之功,現代常用本方治療慢性腎小球腎炎﹝chronic_glomerulone_phritis﹞、心源性水腫﹝Cardiac_edema﹞、醛固酮增多症﹝Hyperaldosteronism﹞、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞、尿毒症﹝Uremia﹞、充血性心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞﹝Congestive_Heart_Failure,CHF﹞、慢性腸炎、低血壓﹝Hypotension﹞、慢性氣管炎﹝Chronic_treacheo-bronchitis﹞、羊水過多﹝Hydramnion﹞等屬陽虛水泛者。本方具有強心、利尿、降血脂、抗動脈硬化作用,能改善腎功能,促進殘留腎單位的代償功能及腎小球、腎小管重吸收功能,對腎上腺皮質醇有調節作用。 |
永康堂整體保健‧張辰奕【Y.C.T】
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