經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　茯苓四逆湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Poria_Sini_Decoction﹞

【原文】

發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。﹝69﹞

茯苓四逆湯方：

茯苓﹝四兩﹞、人參﹝一兩﹞、附子﹝一枚，生用，去皮，破八片﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、乾薑﹝一兩半﹞；

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

【原文析義】

本條論述了汗下後陰陽兩虛煩躁的證治。汗下之法本為祛邪而設，但若使用不當，常可損人正氣。

如發汗太過，外虛其陽氣；攻下太過，或不當下而下，內耗其陰液。

今先汗不解，轉而用下，必致陰陽兩傷，反增煩躁，病未痊癒，故曰「病仍不解」，非指表證仍在，而是病轉少陰。

太陽與少陰相表裏，太陽誤治，損傷陰陽之氣，使病傳少陰，少陰為心腎水火之臟，陰陽兩傷，使水火失濟，則心神不安而煩躁不寧，為本證之突出表現。

本條敘證極簡，從用茯苓四逆湯為治推測，證為陰陽兩虛，而以陽虛為主，除見煩躁外，還當見脈細微、肢厥、惡寒等症。

故治宜茯苓四逆湯回陽益陰。

茯苓四逆湯：由四逆湯加人參、茯苓組成。

方中四逆湯回陽救逆，以固腎本；人參壯元氣、補五臟、安精神、益氣生津。

人參配四逆湯，于回陽之中有益陰之效，益陰之中有助陽之功。

茯苓重用至四兩，取其健脾益氣，寧心安神，滲利水濕之功，助薑附溫陽利水以消陰翳，合人參壯元氣、安精神以止煩躁；諸藥合用，共奏回陽益陰兼伐水邪之功。

【辨證提要】

【辨證要點】：煩躁，肢厥，脈微細。

【病機﹝pathogenesis﹞】：少陰陽虛，陰液不繼。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：回陽益陰。方用茯苓四逆湯。

【醫案選釋】

案1：陰寒內盛，虛陽上越

段XX，素體衰弱，形體消瘦，患病一年餘，久治不癒。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖牆，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經診治，因其煩燥，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑。精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細欲絕。擬方如下：茯苓﹝一兩﹞、高麗參﹝一兩，炮﹞、附子﹝一兩，炮﹞、乾薑﹝一兩﹞、甘草﹝一兩﹞。急煎服之。服後煩躁自止，後減其量，繼服十餘劑而癒。﹝劉渡舟.傷寒論十四講.天津科學技術出版社，1985﹞

【辨治思路】：本案以煩躁欲死為突出表現而來就診，伴見形體消瘦、面色青黑，氣喘不足以息等，結合病史，患病年餘，素體衰弱，初起見微煩頭痛，知為陰寒內盛，虛陽上越所為，醫因煩躁，辨為熱證而屢用寒涼，以寒治寒，陽氣更傷，故服後不但無效，而反增劇。致陽虛陰寒內盛，虛陽上越，則煩躁日劇。腎陽虛衰，無以納氣，故見氣喘不足以息。陽虛不固，急汗如油而涼。一則陽虛久久不復，無以化生陰液，再則汗多致陰液損傷，皆可致陰液不繼，陽無所依，從而使諸證加劇，形成惡性循環，此證機均與茯苓四逆湯證合拍，故進藥一劑，煩躁即止，減量續服而收全功。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據本方回陽益陰之功，現常用於治療各種心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞、心肌梗死﹝myocardial_infarction﹞、心律失常﹝arrhythmia﹞、急慢性腸炎、大汗等見陽虛而陰液不繼者。

本方有一定的強心及抗休克作用。