經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　麻黃杏仁甘草石膏湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Ephedrae,Armeniacae_Amarum，Glycyrrhizae_and_Gypsum_Fibrosum_Decoction﹞

【原文】

發汗後，不可更行①桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。﹝63﹞

麻黃杏仁甘草石膏湯方：

麻黃﹝四兩，去節﹞、杏仁﹝五十箇，去皮尖﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、石膏﹝半斤﹞、碎，綿裹﹞；

　上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳柸②。

下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。﹝162﹞

【詞語解釋】

　①、更行：更，再也：行，用也。更行即是再用之意。

　②、黃耳柸﹝音柸﹞：柸《千金翼》卷十作「杯」，﹝162﹞條原方後亦作杯。耳杯，為古代飲器，亦稱羽觴，橢圓形，多為銅制，故名，實容一升。

【原文析義】

上兩條文義相近，可合併一處討論。文中「不可更行桂枝湯，」應接在「無大熱」之後，屬倒裝文法。

太陽病，汗下後，若表證未去，宜再用桂枝湯解表，。然63、162條開宗明義指出汗下後，不可再用桂枝湯，究其原因，則在下文「汗出而喘，無大熱者」句。蓋肺主氣而司呼吸，邪熱壅肺，宣降失司，故見喘逆；肺合皮毛，熱壅於肺，熱迫津泄，則有汗出。其「無大熱者」，是謂表無大熱，而裏熱壅盛，並非熱勢不甚。此證尚可伴有咳嗽、口渴、苔黃、脈數等。麻黃湯證與本證皆有喘，麻黃湯證病之重點在表，因皮毛為肺之合，傷寒表實而致肺氣上逆，故無汗而喘；本證重點在肺，肺熱壅盛，則蒸迫津液而外泄，故汗出而喘。因本證病不在太陽之表，而是汗下後外邪入裏化熱，熱壅於肺，故治當清宣肺熱，用麻杏甘石湯。

麻杏甘石湯為麻黃湯去桂枝加石膏，是變辛溫發表之法，而為辛涼宣透之方。方中麻黃辛溫宣肺定喘，石膏辛寒直清裏熱。麻黃配石膏，清宣肺中鬱熱而定喘逆，而且石膏用量倍重於麻黃，故可借石膏辛涼之性，以制麻黃辛溫發散之力，又能外透肌表，使邪無複留。杏仁宣肺降氣而治咳喘，協同麻黃更增平喘之效。甘草和中緩急，調和諸藥。四藥相伍，宣肺清熱、降逆平喘。

【辨證提要】

【辨證要點】：麻杏甘石湯證病變重心在邪熱壅肺，故其辨證要點為汗出而喘，身熱或高或低，尚有口渴、苔黃、脈數等。

【病機﹝pathogenesis﹞】：邪熱壅肺。

【【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】】：清熱宣肺，降氣平喘。方用麻杏甘石湯。

【湯證辨析】：麻杏甘石湯證與桂枝加厚樸杏子湯證，均可見汗出而喘。其鑒別要點是：桂枝加厚樸杏子湯證為外感風寒引發宿疾而喘，無有裏熱，而有發燒、惡寒、汗出、脈浮緩等表證，故治在調和營衛，下氣定喘：麻杏甘石湯證為汗下後邪熱內傳、熱壅於肺而喘，因裏熱盛，故有汗出、口渴、苔黃、脈數等，而無表證，治療重點在於清宣肺熱。

【疑難點擊】

本證汗出而用麻黃，無大熱而用石膏，是注家的爭論焦點之一。實則汗出用麻黃，無大熱用石膏並無不妥。蓋麻黃不配桂枝，則發汗力微，而宣肺平喘之功著。同時因本證汗出緣於肺熱蒸迫，故清泄肺熱即所以止汗。「無大熱」乃表無大熱，而肺熱壅盛，麻杏甘石湯用麻黃、石膏相配，則清熱宣肺之功獨擅，而無溫燥或涼遏之弊。再針對本方麻黃主「解表去邪」說，錢天來就此作出了批評，詳盡闡明此用麻黃非解表發汗之義。其曰：「此所謂麻黃杏仁甘草石膏湯者，所以解肺家之邪熱，非所以發太陽之汗也。若仍作麻黃以發之，則不必另立一名，當命之曰麻黃去桂枝加石膏湯，不然則又當曰青龍去桂枝芍藥湯矣，何必另立名義乎？其別立一名者，所以別乎其非青龍麻黃之汗劑耳。李時珍云：麻黃乃肺經專藥，雖為太陽發汗之重劑，實發散肺經火鬱之藥也。杏仁利氣而能泄肺，石膏寒涼，能肅西方金氣，乃瀉肺肅肺之劑，非麻黃湯及大青龍之汗劑也。世俗不曉，惑於《活人書》及陶節庵之說，但見一味麻黃，即以為汗劑，畏而避之，唯恐不及。不知麻黃湯之制，欲用麻黃以泄營分之汗，必先以桂枝開解衛分之邪，則汗出而邪去也。……所以麻黃不與桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也」﹝《傷寒溯源集•太陽上篇》﹞。

【醫案選釋】

案1：肺炎﹝pneumonia﹞

邱某，患肺炎﹝pneumonia﹞，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，請會診。患者體溫40℃，脈象洪大，我擬給與麻杏甘石湯，有議青黴素與白虎湯並用者。我說，此證注射青黴素固未嘗不可，至於用白虎湯似嫌太早，因白虎清熱擅長，而平喘止咳之功則不若麻杏甘石湯。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中帶血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內熱壅盛，肺氣閉塞之故。正宜麻黃杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清裏熱，甘草和中緩急。經過商討，遂決定用本方：方用石膏80g，麻黃﹝9克﹞、杏仁﹝9克﹞、甘草﹝6克﹞。水煎，分三次服，每隔一小時服一次。服完一劑後，症狀約減十之七八。後分別用萎貝溫膽湯﹝栝萎實、川貝母、茯苓、法夏、稻香陳、枳實、竹茹、甘草﹞，生脈散合瀉白散﹝潞黨參、麥門冬、五味子、地骨皮、桑白皮、生甘草﹞兩劑，恢復健康。﹝俞長榮.傷寒論匯要分析.福建科學技術出版社，1984。﹞

案2：白喉﹝Diphtheria,DPT﹞

某年冬，天時亢旱，雨雪稀少，吾鄉出現散發性白喉﹝Diphtheria,DPT﹞患者。經先生診治患此病者小孩數例，其證見喉頭後壁出現灰白色假膜，時作犬吠聲咳嗽，鼻翼煽動，呼吸迫促而張口抬肩，發燒，脈數，舌苔白厚。病家因故未送醫院隔離醫治，來求中藥治療。先生斷為外感疫邪，入裏化熱，郁於咽喉，熱壅於肺，遂用麻杏甘石湯辛涼宣解為主，酌加山豆根、牛蒡子以利咽喉；川貝母、紫菀以化痰；銀花、連翹、黃芩、蘆根以清熱解毒。並用六神丸少許含咽﹝較小的患兒隨藥化開吞服﹞，以加強解毒消結的作用。或局部吹以錫類散，用陳茶汁或淡鹽開水潄口。經過此種方法處理後，症狀逐漸減輕，伴以臥床休息，守至月餘而皆痊癒。有同事西醫王君，認為此屬咽白喉﹝Diphtheria,DPT﹞或喉白喉﹝Diphtheria,DPT﹞而病症較輕者。然中藥對此病確有一定的效果，故特錄之云。﹝李家庚，李培生.運用麻杏類方治療疑難雜病的經驗.光明中醫雜誌，1992；﹝5•6﹞：9﹞

【辨治思路】：

案1：為肺炎﹝pneumonia﹞，患者高熱，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，脈來洪大。據譫妄如見鬼狀，脈象洪大，似屬白虎湯證，然白虎證重點在胃熱亢盛，白虎功擅清熱，但乏宣肺平喘之功，而本案以咳喘為主，並有高熱、胸痛﹝chest_pain﹞、痰中帶血，是其病之重心在肺，肺熱失宣，熱傷血絡。治療之法，自宜宣肺清熱，平喘止咳，主用麻杏甘石湯。一劑後，病去十之七八，因痰熱未清，餘邪未盡，肺陰受損，則繼用清熱化痰、養陰潤肺方，以善其後。

案2：為白喉﹝Diphtheria,DPT﹞，其與疫毒內侵、郁於咽喉有關。然咽喉為肺之門戶，燥氣時疫，毒火結於咽喉，必逼迫於肺部，故證見喉頭白色假膜，時作犬吠聲咳嗽，鼻翼扇動﹝nasal_ala_flap﹞，呼吸迫促，張口抬肩，發燒脈數，舌苔白厚，若病情發展，毒熱壅肺，風痰上湧，尚可見有昏陷閉塞之危象。是以治法當開肺防閉，化痰防塞，清熱解毒，預防昏陷，方用麻杏甘石湯加味，並用六神丸少許含咽，或局部吹以錫類散，以增強解毒散結之效，又可減輕局部的充血水腫，從而有益於緩解病情。

上述兩案，

案1：可視為麻杏甘石湯的正治法。

案2：可視為麻杏甘石湯的變治法，但皆體現了辯證論治的特點，為經方在臨床上的靈活運用提供了有益線索。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

麻杏甘石湯功在清熱宣肺、降氣平喘，故近代多用治於風熱型感冒、肺炎﹝pneumonia﹞、支氣管炎﹝Bronchitis﹞、支氣管哮喘﹝bronchial_asthma﹞、麻疹﹝measles﹞、白喉﹝Diphtheria,DPT﹞、咽喉炎﹝pharyngolaryngitis﹞、結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞、痔瘡﹝Hemorrhoids﹞、遺尿﹝enuresis﹞及風疹﹝rubella﹞、蕁麻疹﹝measles﹞等。其治療的肺炎﹝pneumonia﹞、支氣管炎﹝Bronchitis﹞等病，是直承仲景之旨，以肺熱熾盛為要。至於其他疾患，則緣於肺之聯屬功能。如肺與大腸相表裏，邪熱壅肺，勢必影響大腸功能，故腸疾痔瘡﹝Hemorrhoids﹞等而證見肺熱者；又肺合皮毛，熱邪壅肺，傷其所合，而出現的多種皮膚病；對熱邪犯肺，上熏于喉嚨諸疾，亦多有療效。又肺為水之上源，若肺被熱壅，水道失調，而致小便不利、腫滿諸證者，清宣肺熱，亦可用之。

實驗研究表明，麻杏甘石湯具有解熱抗炎、解痙平喘、降低血粘度的功效。麻杏甘石湯煎劑具有抗甲型流感病毒作用，對金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌有較明顯的抗菌作用。尚具有抗組織胺作用。另有實驗研究證實，麻杏甘石湯能提高小白鼠血清溶酶體含量，增強小白鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能，明顯提高巨噬細胞的吞噬率，促進淋巴細胞轉化，從而提高機體的免疫功能。