經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　葛根芩連湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Puerariae,Scutellariae_and_Coptidis_Decoction﹞

【原文】

太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。﹝34﹞

葛根黃芩黃連湯方：

　葛根﹝半斤﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、黃芩﹝三兩﹞、黃連﹝三兩﹞；

　上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

【原文析義】

本條論太陽病誤下，裏熱挾表邪下利的兩種證治。原文可分兩段來讀。

從「太陽病」至「表未解也」為一段，言其下利仍以表證為主。

太陽病，桂枝證，當用汗解，若用攻下，是屬誤治，故以「反」字標示之。

醫反下之，必傷及胃腸，因而下利不止。

此時判斷下利之屬表屬裏，尚鬚根據脈證以憑之。

若脈來急促或短促，知胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪，病機並不因下而內陷，仍欲還表而外出，如疾病重在表證未解，外邪內迫腸道而下利，則宜以解表為主，表解而利自止，如桂枝加葛根湯，可以取用。

自「喘而汗出者」以下為另一段，說明表病誤下後，病邪入裏化熱，其下利以裏證為主。邪束於表，熱傳入裏，下迫大腸，故利遂不止。

裏熱壅盛，影響肺胃之氣，不得清肅下降，則上逆而喘；外蒸於體表，則有汗出。

由此可知肺與大腸相為表裏之說，信而有征。治宜解表清裏，和中止利，方用葛根黃芩黃連湯。

葛根芩連湯證與桂枝人參湯證皆為挾熱而利，但葛根芩連湯證之下利，屬於熱利，亦即《內經》所謂「暴注下迫，皆屬於熱」﹝《素問•至真要大論》﹞。

因屬裏熱挾表邪下利，故有心煩口渴，小便黃赤，利下臭惡稠粘，肛門灼熱，舌黃脈數等熱象可憑。

桂枝人參湯證，是裏寒挾表熱下利，則有下利清稀，小便清白，不渴，舌白，脈弱等虛寒之象。

葛根芩連湯為表裏雙解之劑。

方用葛根輕清升發，升津止利，又可透邪；黃芩、黃連苦寒清熱，厚腸胃，堅陰止利；炙甘草甘緩和中，調和諸藥。四藥配伍，清熱止利，堅陰厚腸，兼以透表。

故無論有無表證，均可用之。

【辨證提要】

【辨證要點】：葛根芩連湯證以裏熱為主，挾有表邪，故其辨證要點為下利不止，利下臭惡稠粘，肛門灼熱，小便黃赤，喘而汗出，或兼表證。舌紅，苔黃、脈數。

【病機﹝pathogenesis﹞】：熱盛於裏，邪熱下迫大腸。

【【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】】：清熱止利，兼以解表。方用葛根芩連湯。

【疑難點擊】

對本條原文之詮釋，注家仁智之異互見，歸納其意見分歧，大抵有兩點：其一，對脈促的認識，脈促主陽盛，諸家所見略同。然其脈象形態如何，則有不同見解。

汪苓友承《脈經》謂「脈來數時一止複來曰促」﹝《傷寒論辨證廣注•辨太陽病脈證並治中》﹞。

錢天來云：「脈促者，非脈來數時一止複來之促也，即急促亦可謂之促也。促為陽盛，下利則脈不應促，以陽邪熾盛，故脈加急促，是以知其邪尚在表而未解也。」﹝《傷寒溯源集•太陽上篇》﹞其二，對本條之讀法與理解，成無已、汪苓友、錢天來諸家，將本條連成一氣讀，釋下利為表裏俱熱之下利，亦稱協熱下利。

程郊倩、周揚俊等，則將本條分作兩截讀，主張桂枝證誤下後，表未解而利遂不止者，仍宗桂枝法；若誤下後，利遂不止，喘而汗出者，為裏熱上奔下迫所致，主以葛根芩連湯。

【醫案選釋】

案1：麻疹﹝measles﹞

李孩。疹發未暢，下利而臭，日行二十餘次，舌質絳，而苔白腐，唇乾，目赤，脈數，寐不安，宜葛根芩連湯加味：粉葛根﹝18克﹞、細川連﹝3克﹞、淮山藥﹝15克﹞、升麻4.5﹝克﹞。服後其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調理而安。﹝曹穎甫.經方實驗錄.上海科學技術出版社，1984。﹞

案2：脫肛﹝proctoptosis﹞

車XX，男，52歲，1984年5月6日初診。脫肛﹝proctoptosis﹞2月餘。3月前患肝硬化﹝cirrhosis﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞住某院內科，經護肝、利尿、維持水電解質平衡等處理，腹水﹝hydroperiotoneum﹞消退而出院。因便意頻頻，臨廁努掙而使直腸下垂。近來逐漸加劇，始則用手推後可以還納，以後手推亦難以還納。曾以補脾益氣、升陽舉陷之劑，如補中益氣湯治療月餘，而未見起色。診見胸悶腹脹，煩熱口苦，肢體困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘結﹝obstipation﹞，舌邊尖紅，苔中心黃膩，脈弦滑數。四診合參，當屬濕熱之邪阻滯腸胃、氣機升降失常所致。治以清熱化濕，疏利氣機。

【處方】：葛根﹝30克﹞、黃芩﹝10克﹞、杏仁﹝10克﹞、黃連﹝10克﹞、甘草﹝5克﹞、木香﹝5克﹞、麻仁﹝15克﹞。5劑後復診，患者胸悶腹脹減輕，大便通暢，便後直腸能自行還納。藥既對證，效不更方，宗上方調理半月，脫肛﹝proctoptosis﹞痊癒。隨訪一年，未見復發。﹝陳明，等.傷寒名醫驗案精選.學苑出版社，1998。﹞

【辨治思路】：

案1：麻疹﹝measles﹞，疹發不暢，是邪郁於表，不得發越；下利而臭，唇乾，目赤，寐不安，舌質絳，苔白腐，脈數，是熱邪內盛，津液亦傷。內外合邪，熱甚津傷，故治用葛根湯，解表清裏，堅陰止利；加升麻發表透疹；花粉清熱生津；山藥補脾益陰。案2：

脫肛﹝proctoptosis﹞，病起於肝硬化﹝cirrhosis﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞，利尿後損傷津液，致腸道失潤，大便秘結﹝obstipation﹞，似與本方所主下利不合，但觀其脈證，濕熱阻滯，氣機失常顯然，故以葛根芩連湯清利濕熱，加麻仁、杏仁、木香等潤腸行氣通便，所謂有是證者用是方，不落升提中氣之巢臼，而終獲良效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

葛根芩連湯是治療熱利之名方，近代廣泛用治於慢性非特異性潰瘍性結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞、出血性腸炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎﹝chronic_gastritis﹞、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、食物中毒、消化不良、傷寒及副傷寒，及其他多種胃腸感染性病症。另外支氣管肺炎﹝pneumonia﹞、大葉性肺炎﹝pneumonia﹞、病毒性肺炎﹝pneumonia﹞、肺膿瘍﹝Lung_abscess﹞、乙型腦炎、小兒麻痹症、麻疹﹝measles﹞、脫肛﹝proctoptosis﹞、帶下等有裏熱證者，亦可用本方加減為治。

藥理研究證明，本方葛根所含之黃酮，能明顯解熱，黃芩、黃連有廣譜抗菌作用，尤其對大腸桿菌、痢疾桿菌和傷寒桿菌抑制力較強。動物實驗表明，本方對五聯疫苗所致發燒家兔有明顯降溫作用，解毒抗菌作用明顯。還能對抗烏頭堿、氯仿、腎上腺素、氯化鈣等誘發的各種心律失常。用本方製成的葛黃散藥漿灌胃，對小鼠胃腸推進運動有明顯抑制作用，並能對抗0.5%溴化乙醯膽鹼致離體家兔之回空腸平滑肌痙攣收縮。本方體外試驗，能鬆弛氣管、腸道平滑肌，對抗乙醯膽鹼所致的平滑肌痙攣。

【復習思考】

01、梔子豉湯證及其類證有幾種證型，各自的證候、病機、治法、方藥如何？

02、麻杏甘石湯證與葛根芩連湯證的證候、病機、治法、方藥有何異同？

03、麻杏甘石湯證與桂枝加厚樸杏子湯證有何區別？

04、白虎加人參湯證與25條桂枝湯證有何不同？

05、試述葛根芩連湯證的主要脈證、病機、治法及治療方藥。