經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　結胸：

《傷寒論》云：病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞滿，此千古疑句也。

　觀仲景以大小陷胸湯重方治結胸，以諸瀉心湯輕方治痞滿，則知發于陽、發于陰，乃言病之輕重。

　舊注以發熱惡寒，發于陽；無熱惡寒，發于陰。

　不知無熱惡寒者，陰症也，反下之，即死矣，焉能成痞滿？

　仲景豈用黃連瀉心寒藥，治誤下後之陰症乎！

　又云：太陽病風傷于衛，當用桂枝湯，誤用承氣湯下之，因作結胸。

　太陽病，寒傷于營，當用麻黃湯，誤用承氣湯下之，因成痞滿。

　余細玩之，亦不拘太陽一經以致病。

　下文云：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡症具，而以他藥下之。

　若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。

　若但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜瀉心湯。

　可見少陽經誤下，亦有結胸痞滿之症。

　又：以心下硬痛者，為結胸，以心下但滿而不痛者，為痞滿，可見結胸痞滿但以痛不痛分別病之輕重命名。

　總之，三陽表邪未解而重，下早而變心下硬痛，名曰結胸；三陽表邪未解而輕，下早變心下但滿不痛，名曰痞滿。

　仲景未曾盡拘太陽一經，亦未必以風寒傷衛傷營分別。

　觀其用方主治，則以大陷胸湯丸，治心下直至小腹硬痛大結胸症；用小陷胸湯丸，但治心下痛小結胸症；以諸瀉心湯，但治心下滿不痛之痞氣。

　細玩寒傷營發于陰，無汗之表邪症，重于風傷衛有汗之表邪，何故誤下反不成結胸反成不痛之痞滿，反用瀉心湯輕方，按此明明以症之輕重，命名立方。

　其以陷胸瀉心立名者，以其病在心胸博位耳。

　若熱邪內陷陽明大腸下部，則不得謂之結胸而為陽明腹痛下症，不用陷胸而用承氣湯下之矣！

　又如：表症未解，而誤下之，表邪內陷，系在太陰脾家陰經，而見下症者不用承氣，而用桂枝大黃湯。

　以大黃下穢腐，以桂枝散內陷之表邪，且制大黃不傷太陰臟氣，不比結胸在上之陽經症，可用陷胸湯者；不比熱結在下之陽明症，可用承氣湯者。

　外另有水結胸症，用生薑半夏湯者；有痰火結胸而用川連半夏湯者。

　今余又推展邪氣食氣，互相膠結，用平胃保和散者，凡此皆後世類結胸症也。

《太陽篇》云：病發于陽而反下之，熱入因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞滿。

　所以成結胸者以下之太早故也。

　此條：申明表熱未解，失汗誤下，成結胸痞滿之由。

　言病發于陽，表熱之重者，下早表熱內陷而成結胸；發于陰，表熱之輕者，若下早成痞滿。

　舊注風傷衛為陽，寒傷營為陰。

　不知寒傷營無汗身痛，發熱之表邪，重于風傷衛有汗之表邪。

　豈誤下反變痞滿之輕病？

　必是以表熱之輕重而分陰陽也。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。

　醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心下懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸。

　大陷胸湯主之。

　若不結胸，但頭汗出，餘無汗劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

浮而動數，表脈也。

　頭痛發熱，盜汗惡寒，表症也。

　醫反下之，動數變遲，結胸脈也。

　膈內拒痛，懊憹，心下因硬，結胸症也，故用大陷湯。

　設若不結胸，頭有汗遍身無汗，小便不利，則淤熱無從發洩，身發黃矣！

太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，從心下至小腹硬滿而痛不可近者大，陷胸湯主之。

表症失汗，懼下有成結胸痞滿。

　今重發汗，複下之，亦成結胸。

　不大便，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，心下至小腹硬滿而痛，故用大陷胸湯。

結胸者項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸湯。

結胸而至頸項亦強，胸邪十分緊實，用大陷胸湯，恐過而不留；陷胸丸，恐滯而愈結。

　今煮汁服之，則婉轉逐邪。

病有結胸，有臟結，其狀何如？

　答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

　如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。

　舌上白苔滑者，難治。

　此條：辨結胸臟結之症，惟在飲食如故，時時下利上以別症。

　寸脈浮，關脈沉，舌上有苔，不可用辛溫。

　白苔而滑，不可用寒涼，故曰難治。

病患脅下，素有痞氣，連在臍旁，痛引小腹入陰筋者，此名臟結，死臟結無陽症，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

此申素有痞氣之人，今痛引入小腹，下連陰筋者，名臟結之死症。

　又申：臟結非陽經症，故無往來寒熱，其人反靜，舌上有苔而滑者，故不可攻。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

　此條：重申胸前實熱，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，宜用大陷胸湯。

小結胸症，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

　此重申：不按不痛，脈浮滑，不沉實，宜用小陷胸湯。

傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯主之。

　但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。

　上段言：傷寒十餘日，熱結在裏，已可下。

　然見往來寒熱，少陽表症，只可大柴胡雙解表裏。

　下段言：但結胸，外無大熱者，乃是水結胸，阻絕陰陽，故但頭汗，餘處無汗，必以大陷胸逐水飲，通閉塞。

　此申明但頭有汗之症，當治胸前凝結。

傷寒六七日，發熱微惡寒，骨節煩疼，微嘔，心下支結，外症未去者，柴胡桂枝湯主之。

此章邪結脅下，不成結胸，又見太陽、少陽表症，當用柴胡桂枝湯先散表邪。

　結胸病，其脈浮大者，不可下，下則死。

　結胸病，脈浮大，即為表邪，故曰下之則死。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡症具，而以他藥下之，柴胡症仍在者，複與柴胡湯。

　此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。

　若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。

　但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。

此申明誤下，變三症三條治法。

　言結胸痞滿，不獨太陽下早而成，即少陽表症，誤下亦成者。

　故曰：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯症，反用他藥下之，若發熱表症仍在，不成結胸者，當複與柴胡湯，必蒸蒸發熱汗出而解。

　若下後身不熱而見心下硬痛，則成結胸矣，宜用大陷胸湯。

　若滿而不痛，則為痞氣，宜用半夏瀉心湯。

大陷胸湯：

　芫花、甘遂、大戟。

熱邪傳裏，內結小腹，用大承氣湯。

　若失汗誤下，熱邪內陷，作痛胸腹，用大陷胸湯丸。

小陷胸湯：

　川連、半夏、栝蔞實。

　此方詳注胸滿，以半夏辛散豁痰，栝蔞蕩滌邪穢，川連去積熱，則熱散痰消。

承氣湯：見便結。

　結胸上部病，本不用承氣湯。

　若滿而不痛，腹中痛多，又見大便閉結，故變用承氣湯下行，則上亦寬。

桂枝大黃湯：見腹痛。

　誤下，表邪內陷，陽明胃家作痛，脈沉而緊，用大陷胸湯。

　內陷大腸作痛，脈數而實，用承氣湯。

　內陷太陰作痛，脈細而數，用桂枝大黃湯。

生薑半夏瀉心湯：

　生薑、半夏、枳殼、厚樸、人參、川連、甘草。

　此方通治失汗下早痞滿之方。

　多加甘草，名甘草瀉心湯，治胃中虛，客氣上逆；多加生薑，名生薑瀉心湯，治脅下水氣，腹中雷鳴。

平胃保和散：即平胃散保和丸同研。

　挾食外感，胸中凝結作痛，手不可近，似結胸，實痰飲食積症，故用此方。

柴胡桂枝湯：詳注痞滿。