經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　痰飲、咳嗽病脈證並治　第十二：

（按本篇咳嗽﹝cough﹞諸條。本為懸飲﹝suspending_fluid﹞、支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞而設。題目中不須有此二字。疑是後人所誤添。似宜芟去。）

問曰：夫飲有四。何也？

　按：元嵩曰：四飲。云懸。云溢。云支。皆就飲之情狀。而命其名。皆是虛字。然則淡飲。不應特用實字。今據水走腸閑一證考之。淡者。蓋是水飲搖動之名。淡：與澹通。

　《靈樞‧邪氣臟腑病形篇》。心下澹澹。恐人將捕之。

　《說文》云：澹。

水搖也。從水詹聲。並可以證焉。

　（宋玉高唐賦。水淡淡而盤紆。注：淡淡。搖動貌。枚乘七發。紛屯澹淡。又湍流溯波。又澹淡之。注：澹淡。搖盪貌。馬融《長笛賦》。頤淡滂流。注：水搖盪貌。《搜神》後記。二月中蕨始生。有一甲士。折食一莖。即覺心中淡淡欲吐。皆淡澹相通之徵也。）

　以其居四飲之首。故取以題篇目。從來注家。不知痰之為淡。

　又不知其本水搖之謂。而轉為津液為病之總稱。故其所解釋。皆與經旨不協矣。此說有理。伊澤信恬亦有說。其意相同。

　且曰：澹。淡。諸書多相通用。而痰用澹字絕少。但《醫心方》。引《小品》云：白微湯：治寒食藥發。胸中澹（《外台》：作痰。）

　酢乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞煩。

　又引《效驗方》云：斷膈丸。治胸間有澹水。並是淡痰之正字。此言亦是。

　（嵩又曰：初月帖。淡悶。與乾嘔﹝Dry_Vomiting﹞對言。蓋虛煩之謂。）

　又按：

　懸飲﹝suspending_fluid﹞。據《巢源》：懸字似懸痛之謂。

　（《巢源》。又有懸癖候。曰：咳唾則引脇下懸痛。所以謂之懸癖。）

　然以他三飲例之。則猶宜從前注。為懸掛之義為穩。

　又成氏注平脈法。沉潛水蓄。支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞急弦曰：蓄積於內者。謂之水蓄。故脈沉潛。支散於外者。謂之支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞。故脈急弦。程氏蓋襲此誤。

　又按：

　篇中支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞。自有二證。其一上迫胸中。其一壅聚心下。其胸中證。多實結宜疏蕩。而亦有泛漫宜消導者。其心下證。多泛漫宜消導。而亦有實結宜疏蕩者。學人須熟審經旨。勿敢混看焉。

水在心。

　先兄曰：堅者。心下堅實也。築者。築築然悸動也。

　《千金》可證。短氣者。飲抑往來之氣故也。尤注似迂。

水在肺。

　先兄曰：涎沫。即咳而吐痰也。

水在腎。

　（《醫碥》曰：心。當作臍。）

夫心下有留飲。

　按此：

　支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之類證已。蓋初非四飲外。別有留飲伏飲﹝latent_fluid_retention﹞也。

留飲者。脇下痛引缺盆。

　按：已。亦甚也。輒已。即輒甚。經典中往往有此義。胸中有留飲。

　【沈】：

　此明支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞甚則變為溢飲﹝anasarcous_fluid_retention﹞矣。蓋留飲乃氣郁水積。故謂脈沉者。有留飲也。

膈上病痰。滿喘咳吐。

　（先兄曰：滿喘二字。疑倒置。）

　【魏】：諸症。皆伏飲﹝latent_fluid_retention﹞內寒。逼陽在外之候。

　按：病痰二字。當作之病為是。此條亦是支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之類證。其人振振身膶劇。即與苓桂術甘湯之身為振振搖。真武湯之身動。振振欲擗地。其機相同。

→【膶（月閏）：音同潤，ㄖㄨㄣˋ。意：同潤。】

夫病患飲水多。必暴喘滿。

　（朱本。亦無喜字。）

　【朱】：

　此明飲邪有實有虛。而所致異途。脈亦迥殊也。飲水多二句。是言飲之驟致者。食少飲多四句。是言飲之積漸者。如兩手皆見弦脈。夫弦則為減。當以正氣虛寒論治。設一手獨弦。明是病氣有偏著。偏著者為實邪。則又當以攻邪論治矣。皆大下後虛五字。疑屬衍文。

　（節錄）

　按喘短氣。是支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞所有。

　悸。是痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞、支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞所俱有。

　又太陽中篇曰：發汗後飲水多。必喘。

　又曰：太陽病﹝taiyang_disease﹞。小便利者。以飲水多。必心下悸。傷寒例。亦論飲水多為喘。

　稻葉元熙曰：脈雙弦者寒也二句。是客。脈偏弦者飲也句。是主。主客對舉。為以脈斷病之法。朱氏謂為衍文者謬。此說為是。

肺飲不弦。

　焦循《雕菰集》、羅浩《醫經餘論》序曰：其論《金匱》。以咳則其脈弦。與弦則衛氣不行。如肺飲不弦。肺飲二字句。謂肺飲之輕者有不弦。但短氣而不咳。其弦則衛氣不行而咳矣。則重矣。非謂肺飲無弦脈也。

心下有痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞。

　【程】：心下有痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞。即支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞也。

病患脈伏。其人欲自利。

　按此證：

　亦是心下支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞。而病邪盤結者。與木防己湯。十棗湯證。其機稍近。而其位不均。

甘遂半夏湯方：

　（《宋本外台》：芍藥一兩。又云：三枚。）

　按：

　趙氏曰：甘草緩甘遂之性。使不急速。徘徊逐其所留。入蜜。亦此意也。此程氏所本。

　又按：此方四味。都以枚稱。

　徑長之品。恐難以附子烏頭之枚例之。豈甘遂芍藥。亦以如指大准之乎。考《醫心方》。引《小品》云：人參一枚者。以重二分為准。此似宜以為率。蓋二分。即古秤之十二銖。今之二厘九豪也。但半夏在別例耳。

脈沉而弦者。懸飲﹝suspending_fluid﹞內痛。

　按：內痛。諸家無解。豈脇肋內有痛之謂乎。

　《玉機真藏論》：有內痛引肩項文。

十棗湯方：

　《本草》、《圖經》：載本方云：病懸飲﹝suspending_fluid﹞者。亦主之。胡洽。治水腫﹝edema﹞及支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞、澼飲。加大黃。甘草。並前五物。各一兩。棗十枚。同煮如法。

　一方：又加芒硝一兩。湯成下之。

　（按《聖濟》芫花湯。原于此方。）

　《醫壘元戎》曰：胡洽方。治支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞、澼飲。于十棗湯中。加大黃。甘草。同煎服之。故以相反之劑。欲其上下俱去也。

病溢飲﹝anasarcous_fluid_retention﹞者。當發其汗。

　按：二湯證治。徐氏以挾熱伏寒為辨。恐未必是。蓋其別在從病之輕重。分藥之緊慢。而二方俱不過用以散表水也。

膈間支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞。其人喘滿。

　（《本草》、《圖經》。引深師。作其脈沉緊。不愈。作乃愈。復發下。有汗至三日四字。無與字。）

木防己湯方：

　（《宋本外台》：石膏。雞子大。十二枚。碎。綿裹。《本草》引深師。木防己二兩。石膏二枚。雞子大。綿裹。）

木防己加茯苓芒硝湯方：

　（《本草》。無茯苓。）

澤瀉湯方：

　《聖惠》：治心下有水不散。是胸中痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞。不能下食。宜服此方。

　于本方：加半夏。生薑。

　和劑。解暑三白散：治冒暑伏熱。引飲過多。陰陽氣逆。霍亂﹝Cholera﹞嘔吐﹝emesis﹞。小便不利。臟腑不調。噁心﹝nausea﹞頭暈。並皆治之。

　于本方：加白茯苓。各等分。每服半兩重。水一盞。薑五片。燈心十莖。煎八分服。

支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞胸滿者。

　按此條證：據尤鑒二說。是支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞而兼胃實者。故有須於承氣也。（《輯義》引鑒。飲滿。即支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞訛。）

小半夏湯方：

　【趙】：

　半夏之味辛。其性燥。辛可散結。燥可勝濕。用生薑以制其悍。

　孫真人云：生薑。嘔家之聖藥。嘔為氣逆不散。

故用生薑以散之。

《外台》：文仲。療腳氣﹝Beriberi﹞入心。悶絕欲死。

　半夏（三兩洗切）、生薑（二升半）。

　上二味。內半夏。煮取一升八合。分四服。極效。

　《聖惠》：治五噎。胸膈咽喉不利。痰逆食少方。

　半夏七枚。小者。湯洗去滑。搗細羅為散。都為一服。以濃生薑湯調服之。患年多者。不過三服瘥。

　魏氏家藏方。殊勝湯。去痰涎。進飲食。

　于本方：加甘草。

防己椒目葶藶大黃丸方：

　【徐】：先服一小丸起。尤巧。所謂峻藥緩攻也。

　【魏】：何云一丸。疑誤。臨病酌加為妥。

　按：魏說似是。然赤石脂丸。亦梧子大服一丸。仍兩存之。

卒嘔吐﹝emesis﹞心下痞。

　（《本草》、《圖經》引云：又主嘔噦穀不得下。眩悸。小半夏加茯苓湯。）

　按此：亦心下支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞證也。

小半夏加茯苓湯方：

《衛生家寶》：竹葉湯：治熱吐翻胃﹝stomach-turning﹞。及傷寒遍身發熱冷吐。

　于本方：加竹葉。

葉氏《錄驗方》：半夏湯：治肩臂痛（即本方）。

假令瘦人臍下有悸。

　按此證：

　即首條所謂痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞之類已。臍下有悸。與腸間漉漉。稍同其轍。而用五苓散者。亦溫藥和之之意也。

五苓散方：

（按：

　小島尚質曰：澤瀉一兩一分。當作五分。始合古義。此方。

　《傷寒論》一以銖兩稱。卻是後人所改。此說確。

　又按：

　《外台》黃疸﹝icterus﹞。引《傷寒論》：作澤瀉五分。益足以證矣。）

　按：

　本證無發汗之理。方後多飲暖水汗出愈一句。

　蓋系於以《傷寒論》有此文。而此亦附見者。尤氏說似牽會。

　朱氏《集驗方》：附子五苓散：治翻胃﹝stomach-turning﹞吐食。

　大附子一隻。取空。入五苓散在內。炮熟。上為細末。用薑湯下。何元壽方。

附方：

《外台》。茯苓飲。

　按此：亦支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞證。而與苓桂術甘湯。小半夏湯等證。其機相近者也。

咳家其脈弦。

　按：據次條。此亦膈間支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞也。

　又沈氏析此以下九條。題云咳嗽﹝cough﹞。曰：此與肺脹癰痿之咳嗽﹝cough﹞不同。而肺脹癰痿。

　乃陡起之證。此因飲蓄相搏而咳。所以另立一門也。此說似是。然本篇以咳嗽﹝cough﹞有因水飲者。而連類及之。非為咳嗽﹝cough﹞立門也。

夫有支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞家。咳煩胸中痛者。

　【朱】：

　夫曰有支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞家。則支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之由來舊矣。乃因循失治。病氣變遷。有加無已。始也咳逆。今且壅閉而煩矣。始也倚息不得臥。今則胸中宗氣。為飲邪搏結。有似兼懸飲﹝suspending_fluid﹞之痛矣。夫病久邪盛。似可卒死。乃仍遷延至百日。或一歲者。

　只以支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之邪。本實邪也。邪實宜攻。不嫌過峻。主以十棗湯。所謂有病則病當之也。

　按：趙程意與徐同。沈鑒意與魏同。朱氏所解。或可備一說。仍表出之。

　又尤氏曰：其甚者。榮衛遏絕。神氣乃亡。

　為卒死矣。否則延久不愈。至一百日或一歲。則猶有可治。為其邪瘥緩。而正得持也。亦通。久咳數歲。其脈弱者可治。

　【魏】：

　又有久咳數歲。飲之留伏也久矣。證之成患也深矣。診之脈弱者。久病正虛。是其常也。久病而邪亦衰。是其幸也。可以於補正氣。寓逐水飲之法治之。徐徐可收功也。故曰可治。若夫診其脈。而實而大而數。則正虛而邪方盛。

　欲補其正。有妨於邪。欲攻其邪。有害於正。可決其死也。然此亦為治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景。以扶陽益氣為本。以溫中散寒。清熱散邪為斟酌。以導水於二便。宣水於發汗為權宜。何遽致於必死乎。

咳逆倚息不得臥。

　按此：

　即首條支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞證也。蓋其人上焦素有停飲。今時氣所觸。相搏犯肺。以為此證。故與小青龍湯。雙解表裏。然非敢備諸般表候也。

青龍湯下已。多唾口燥。

　按：

　下已者。服畢也。多唾者。青龍之功著。而飲豁之徵。猶今之患支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞者。及其欲愈。必吐稠痰。唾。亦稠痰也。

（宜參肺痿﹝pulmonary_collapse﹞。及前篇肺中寒條。）

　口燥者。亦飲去之徵。與渴同機。續後三條。俱舉藥驗。此證亦即是已。而咳止息平。義寓其中矣。此下脈證。非為青龍湯而發。以其飲所在。不特上焦。亦瀦於中下。而更或有所挾。今服湯之後。支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞雖散。

　他證嗣見者也。寸脈沉。尺脈微者。

　魏氏曰：寸脈沉者。支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞有窠囊。欲去之而不能盡去也。尺脈微者。正陽虛於下。而陰寒之氣。斯厥逆而上奔也。此解似佳。唯尺脈微。豈為血虛而現乎。手足厥逆者。陽素不盛。今為飲。

　遏住所致。與瓜蒂散之厥。其情相近。氣從小腹。上衝胸咽者。下焦之水上迸也。手足痹者。其人血虛故也。其面翕熱如醉。復下流陰股者。胃中有熱。被飲迫動。或升或降也。小便難者。膀胱不輸也。時復冒者。即是心下支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之故。

　而有時失升也。先證。三焦俱有水。加以血虛與胃熱。然其所急。特在氣衝。故先用桂苓五味甘草湯。以抑逆散飲。此方。比之苓桂術甘湯。有五味而少術。彼以胃為主。而此猶兼肺。故用五味以利肺氣。比之苓桂甘棗湯。彼飲在下。而此飲在上也。

咳滿即止。而更復渴。

　【趙】：

　服湯後。咳滿即止。三變而更復渴。衝氣復發。以細辛乾薑乃熱藥。服之當遂渴。反不渴。支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之水。蓄積胸中故也。

　按此節：當以至為熱藥也。為一截看。咳滿即止。是薑辛之功著。然藥勢燥胃。故為渴而下焦之水。亦隨發動。

　此際更宜苓桂五味甘草湯者。意在言外矣。服之以下。是接上文治其咳滿句。言服之咳滿即止當發渴。而反不渴者。

　為心下有支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞也。渴反止。趙氏注。為反不渴讀。程氏亦然。宜從。此支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞。與青龍證不同。所謂冒者。

　即前條時復冒之加重者也。復內半夏者。所以驅水飲。止嘔逆﹝emesis﹞也。

水去嘔止。其人形腫者。

　【尤】：

　血虛之人。陽氣無偶。發之最易厥脫。麻黃不可用矣。杏仁味辛能散。味苦能發。力雖不及與證適宜也。按水去。即心下之水去。故嘔止。是半夏之功著矣。然內水外溢。以為形腫。故治猶遵前法。而表水非麻黃不能驅除。蓋杏仁之與麻黃。其性雖有緊慢之別。而其功用。則稍相均。以其人血虛。故以此易彼耳。其人遂痹者。前段手足痹也。厥者。亦即前段手足厥逆。倘得麻黃。以亡其陽。則更甚也。血虛者。尺脈微之應也。此無救逆之法。顧證既至此。則宜別處固陽救液之藥。非前方加減之所治矣。

若面熱如醉。

　按此：

　上四條。如云治其氣衝。而承以衝氣即低之類。其文上下相應。特此條自為起端。故程氏。尤氏。以為別證。

　然其治仍守上方。則知亦接上來矣。面熱如醉者。即前段所謂面翕熱也。其初胃熱未長。故不敢為意。今蓄飲未散。而胃熱增劇。故加大黃以利之。徐氏所謂。雖有薑辛之熱。各自為功。而無妨者。實得其理矣。

　（《千金方衍義》。引趙氏。今二注本無考。）

　又按：

　以上六條。皆設法備變者也。蓋病有證候錯雜。或陸續變替。乃不可不就其所急。而為之處療者。是此諸條之所以設。而使人知圓機之妙者已。唯所敘諸證。未必一人兼備。亦未必非一人兼備。且所處之藥。皆著其功。如更發他證者。是不必藥之所致。要不過假此數端。以示為治之次第也。其初則時氣觸動。而其次則下焦水逆。次則肺飲復動。

　次則中焦飲遏。次則水氣﹝edema﹞外溢。於是水飲之情狀。纖悉無遺。而加以兼虛挾熱。可謂密矣。

先渴後嘔。為水停心下。

　【徐】：

　飲有久暫不同。此云先渴後嘔。渴必多飲。從無嘔證。而忽於渴後見之。其為水飲無疑矣。故曰：此屬飲家。臨時傷飲也。

　【鑒】：

　水停心下。中焦部也。中焦屬胃。故不止病悸短氣。而亦病嘔也。病悸短氣者。是水停胃外。從膈下而上干於胸也。病嘔者。是水停胃內。從胃中而上越於口也。

　【余述】：

　許學士稱。平生病膈中停飲。覺酒止從左邊下。漉漉有聲。脇痛﹝Hypochondriac_Pain﹞。飲食殊減。十數日必嘔數升酸苦水。後揣度之。已成癖囊。如潦水之有科曰：不盈科不行。水盈科而行也。清者可行。濁者依然渟滀。蓋下無路以決之也。是以積之五六日。必嘔而去。稍寬數日復作。脾。土也。惡濕。而水則流濕。莫若燥脾以勝濕。

　崇土以填科曰：則病當去矣。於是悉屏諸藥。一味服蒼術。三月而疾除。云云。

　愚以為許氏所患。即支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞中一證。其所辨說。殊為精核。蓋如苓桂術甘湯。澤瀉湯。小半夏。及加茯苓湯。茯苓飲等證。皆是支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之自脾土失權而致者。

即所謂癖囊也。癖囊之名。今世多唱之者。而少知其實為支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞者。又莫識支飲﹝thoracic_fluid_retention﹞之證。得許氏之言。而其理更明者。

故愚今表而論之。

　（癖囊。本作癖囊。出千金痰飲﹝phlegm_and_fluid_retention﹞中。）