經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陽病兼變證-大柴胡湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Bupleuri_Decoction_for_regulating_shaoyang_and_yangming﹞

【原文】

太陽病，過經①十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急②，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。﹝103﹞

大柴胡湯方：

柴胡﹝半斤﹞、黃芩﹝三兩﹞、芍藥﹝三兩﹞、半夏﹝半升，洗﹞、生薑﹝五兩，切﹞、枳實四枚﹝炙﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、

　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服﹝一升﹞、日三服。一方加大黃﹝二兩﹞、。若不加，恐不為大柴胡湯。

傷寒發燒，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。﹝165﹞

【詞語解釋】

　①、過經：邪離本經，傳入他經，名曰過經。

　②、心下急：即胃脘部拘急不快或疼痛的感覺。

【原文析義】

上述兩條均為少陽病兼裏實的證治，雖症狀不同，但病機相同，治用一法，取大柴胡湯和解與通下並行，雙解少陽、陽明之邪。

103條論述少陽病誤下後，出現的少陽陽明並病，宜用大柴胡湯的機理。太陽表證已罷，邪已傳入少陽，謂之「過經」。病入少陽，當以和解為主，汗吐下之法均屬禁忌。今反二三下之，是為誤治，誤治可能產生變證。但從後四五日柴胡證仍在，表明邪氣並未因下而內陷，邪仍在少陽，故先與小柴胡湯以和解少陽。服小柴胡湯後，如樞機運轉，病即可愈；但服後病未好轉，而反加重，由喜嘔變為「嘔不止」，此乃邪熱不解，內並陽明，熱壅於胃，胃氣上逆所致；由胸脅苦滿變為「心下急」，是邪入陽明，胃熱結聚，氣機阻滯所致；由心煩而變為「鬱鬱微煩」，是氣機鬱遏，裏熱漸甚。從嘔不止、心下急、鬱鬱微煩說明邪由少陽誤治，化燥成實，兼入陽明。少陽證不解，則不可下，而陽明裏實，又不得不下，遂用大柴胡湯和解與通下並行，雙解少陽、陽明之邪。

165條論述少陽兼陽明裏實另一證型的治法。傷寒發燒，若得汗出，則表解而熱已，而本證汗出不解，熱仍不減，更見心中﹝下﹞痞硬，嘔吐而下利，是邪已深入少陽，並兼陽明裏實之證。邪犯少陽，樞機不利，氣機阻滯，故心中痞硬；少陽樞機不利，病兼陽明裏實，腑氣不通，熱壅氣滯，膽熱犯胃，故嘔吐；陽明燥實內結，熱邪迫津下泄，故下利，其利必污濁臭穢，下利不爽，屬熱結旁流之類，本證應為少陽鬱火內熾，兼有陽明裏實。故用大柴胡湯，于和解少陽，宣展樞機之中，兼以通下裏實。

本方為小柴胡湯與小承氣湯合方加減而成。方中柴胡、黃芩疏利少陽，清泄鬱熱；芍藥緩急止痛；半夏、生薑降逆止嘔；枳實、大黃利氣消痞，通下熱結；大棗和中，諸藥配合，共奏和解少陽、通下裏實之功，實為少陽陽明雙解之劑。

按原方組成無大黃，而方後注云：「一方加大黃﹝二兩﹞，若不加，恐不為大柴胡湯」。考唐以前諸家醫典，如《金匱要略》、《肘後方》、《千金方》、《外台秘要》等，所載本方均有大黃，是故當以有大黃為是。在臨床實踐中，大黃運用與否及其劑量多少，可根據具體情況，斟酌應用。

【辨證提要】

【辨證要點】：大柴胡湯證實為少陽鬱熱兼陽明裏實之證，證見寒熱往來，胸脅苦滿，鬱鬱微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便乾結或下利伴見小便色黃，苔黃少津，脈弦數。

【病機﹝pathogenesis﹞】：少陽鬱熱兼有陽明裏實。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和解少陽，通下裏實。方用大柴胡湯。

【湯證辨析】：本證與小柴胡湯證，均為邪犯少陽，樞機不利。但大柴胡湯尚兼陽明裏實，除小柴胡湯所具口苦、咽乾、目眩﹝Dizzy﹞、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦八症之外，尚有鬱鬱微煩、嘔不止、心下痞硬、腹滿痛、不大便或下利等證。【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】小柴胡湯證只宜和解少陽；大柴胡湯證宜和解少陽，通下裏實。方藥為小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實、大黃而成。兩方雖以柴胡命名，但制方有大小，所針對病機、症狀有差異，臨床宜鑒別應用。

【醫案選釋】

案1：急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞

韓某，男，36歲，農民。1981年7月16日晨乍寒乍熱，右脅脹痛，掣及胃脘，痛不可忍，以頭撞牆，頭汗淋漓。入縣醫院急診，注射「杜冷丁」，止痛一時，診斷為「急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞，結石不排除」。【查】：體胖，面部潮紅，喜食辛辣，舌紅苔黃燥，脈弦滑有力，大便3日未解，小便黃赤，口苦嘔逆，不欲食，腹滿痛。證屬少陽未解，陽明裏實；治宜疏泄肝膽，清除臟熱。予大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、白芍、枳實、大黃、元胡﹝各15克﹞、半夏、生薑﹝各10克﹞。1劑水煎2次分服。第一煎藥服後即排氣欲便，即時脅痛及頭痛減輕，嘔惡緩解；2小時後，2煎藥服後，瀉下稀臭便半痰盂，矢氣，脅痛輕微，頭汗止。藥已中的，次日守原方大黃減半，加大棗5枚，2次分服。藥後小便清，脈和緩，苔黃，思食，餘症盡除。﹝羅乃忠.《傷寒論》方治療急症驗案三則.黑龍江中醫藥，1991，﹝4﹞：34﹞

案2：腦血管意外

原某，男，60歲。自覺頭暈﹝dizziness﹞，半身無力，漸見口眼歪斜，左半身癱瘓，語言不利，面赤，心煩而嘔，大便3日未行，診斷為「腦血管意外」。診見舌苔黃厚而燥，脈弦滑有力。證屬少陽相火兼陽明腑熱上沖。【處方】：柴胡﹝5克﹞、枳實、白芍﹝各12克﹞、黃芩、半夏、大黃﹝各9克﹞、生薑﹝6克﹞、大棗﹝5枚﹞。水煎服。3劑後大便得下，頭暈﹝dizziness﹞面赤，語言不利等症悉除，繼用補氣養血調理而癒。﹝鄭宣倫.大柴胡湯臨床治驗.河南中醫，1986，﹝2﹞：37﹞

【辨治思路】：上述二案，雖症狀不同，但病機皆為少陽鬱熱兼陽明裏實，投以大柴胡湯清泄少陽、陽明之熱，以宣展樞機、泄下裏實，均藥到病除。其中：

案1：

患者乍寒乍熱，右脅脹痛掣及胃脘，口苦嘔逆，不欲食，乃邪在少陽；面部潮紅，喜食辛辣，舌紅苔黃燥，小便黃赤，大便3日未解，腹滿痛，脈弦滑有力，為陽明裏實已成，所以治宜疏泄肝膽，清除腑熱，投以大柴胡湯，清泄少陽、陽明兩經之邪熱，則熱去病解。

案2：

患者自覺頭暈﹝dizziness﹞，半身無力，漸見口眼歪斜，語言不利，心煩而嘔，為邪鬱肝膽，邪熱循經上犯而面赤；舌苔黃燥，脈弦滑有力，大便3日未行，是化燥傷津，陽明腑實已成，乃少陽、陽明兩經邪熱上攻。治宜清泄肝膽，通下裏實，方用大柴胡湯，使腑氣得通，鬱熱得泄，症除病解。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

大柴胡湯為少陽陽明同病而設，具有和解、攻下、雙解表裏之功，臨床應用頗為廣泛，主要應用於傳染病方面的腸傷寒、流行性感冒、丹毒；呼吸系統﹝respiratory_system﹞如肺炎﹝pneumonia﹞、支氣管炎﹝Bronchitis﹞、支氣管哮喘﹝bronchial_asthma﹞等；泌尿系統﹝urological_system﹞如急性腎炎﹝acute_nephritis﹞、腎結石、慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞等；神經系統如肋間神經痛、腦出血、腦軟化等；新陳代謝方面如肥胖症、糖尿病等；皮膚科﹝Dermatoloty﹞如濕疹、皮膚騷癢等。眼科如沙眼、虹膜炎﹝iritis﹞等。本方尤多用於多種消化系病證，如肝炎﹝hepatitis﹞、膽囊炎﹝cholecystitis﹞、胰腺炎、胃腸炎、膽道蛔蟲症、膽結石、痢疾等，療效顯著，尤其在多種急腹症治療方面取得較好效果。

大柴胡湯藥理實驗研究，較為廣泛，其作用可概括為以下幾方面：

　①調節脂質代謝及改善血液流變性：臨床實驗表明，大柴胡湯對高脂血症有效，並與降脂藥Pravastatin有協同效應。

　②抗動脈粥樣硬化作用：動脈粥樣硬化與脂質代謝的紊亂密切相關，大柴胡湯有調節脂質代謝的作用，因而可能具有抗動脈粥樣硬化的效應。

　③護肝作用：實驗表明，本方對D-半乳糖胺所致的大鼠急性肝炎﹝hepatitis﹞模型，能抑制其SGPT含量的升高，呈現出護肝效應。

　④調節免疫功能：實驗表明，大、小柴胡湯對強的松引起的羊紅細胞抗體反應的抑制，均有恢復作用，說明其可刺激T細胞功能。此外，尚有抗炎、利膽、解痙等作用。