經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陽病兼變證-柴胡加芒硝湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Bupleuri_Decoction_adding_Natrii_Sulfas﹞

【原文】

傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所①發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱②者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。﹝104﹞

柴胡加芒消湯方：

　柴胡﹝二兩十六銖﹞、黃芩﹝一兩﹞、人參﹝一兩﹞、甘草﹝一兩，炙﹞、生薑﹝一兩﹞、切﹞、半夏﹝二十銖﹞、本云五枚，洗﹞、大棗﹝四枚﹞、擘﹞、芒消﹝二兩﹞、

　上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒消，更煮微沸，分溫再服，不解更作。

臣億等謹按，《金匱玉函經》方中無芒消。

　別一方云，以水七升，下芒消二合，大黃四兩，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。

　本云，柴胡再服，以解其外，餘二升加芒消、大黃、桑螵蛸。

【詞語解釋】

　①、日晡所：即大約下午3～7時﹝即申酉時﹞。

　②、潮熱：發燒定時增高，如潮水之至，湧作有時。

【原文析義】

本條論少陽兼裏實誤下的證治，可分三段理解。

自「傷寒十三日不解」至「已而微利」為第一段，是論傷寒多日不解，有向裏傳變之勢。

　傳變於否，據證而定，今見胸脅滿而嘔，知邪傳少陽，膽火內鬱，樞機不利，膽逆犯胃；日晡所發潮熱，知邪入陽明，腑實已成。

　合為少陽兼陽明裏實之證。多為大便燥結難下，可取和解兼通下之法。

　投以大柴胡湯，可諸證悉除，今反見下利，是與病情發展趨勢不符，須探究其原委。

自「此本柴胡證」至「此非其治也」為第二段，論述下利的原因。本證為少陽兼陽明裏實證，應以大柴胡湯和解少陽，攻下裏實，則病可愈，不應出現下利，今反下利者，是治不如法，乃醫者不明其理誤用丸藥攻下所致。丸藥性緩力輕，但作用持久，不僅不能蕩滌胃腸燥實，瀉下之性卻留中而致微利，故雖下利而潮熱不除。

自「潮熱者，實也」至「後以柴胡加芒硝湯主之」為第三段，討論誤治後的治法。

　此證雖經誤治，但病證未除，潮熱未罷，仍為少陽兼陽明裏實之證。

　但畢竟誤下微利，正氣已傷，故先用小柴胡湯以和解少陽，暢達樞機，透達表裏之邪；若因燥實較甚，服湯不癒者，再以柴胡加芒硝湯以和解少陽，瀉熱潤燥。

柴胡加芒硝湯證為邪犯少陽，樞機不利，誤治傷正，化燥成實，證為少陽兼陽明裏實，治宜和解少陽，瀉熱去實。

本方藥味組成是以小柴胡湯為基礎，但加芒硝而已；然就其劑量而言，僅為小柴胡湯原量之1/3，加芒硝2兩。

　其組方意義為，小柴胡湯和解少陽，運轉樞機，芒硝瀉熱去實，軟堅通便，諸藥合用，共奏和解瀉熱之功，因藥量較輕，可稱為和解泄熱之輕劑。

【辨證提要】

【辨證要點】：柴胡加芒硝湯證實為少陽兼陽明裏實，因正氣已傷，故症見胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，伴有下後微利。

【病機﹝pathogenesis﹞】：邪犯少陽，兼陽明裏實。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和解少陽，瀉熱去實。方用柴胡加芒硝湯。

【湯證辨析】：

　柴胡加芒硝湯證與大柴胡湯證鑒別要點是兩證均為少陽兼裏實證，而大柴胡湯方：用大黃、枳實、芍藥，而去人參、甘草，其瀉熱通腑之力較強，用於正氣未虛，裏實較甚者；柴胡加芒硝湯方：用人參、甘草扶養正氣，芒硝重在軟堅潤燥，而其破結去壅之力較弱，多用於正氣已傷，燥熱內結者，可謂和解樞機兼通下實熱的輕劑，多用於大柴胡湯證之體虛者。

【醫案選釋】

案1：感冒便秘

李××，男，30歲。著涼4天，惡寒發燒，胸脅疼痛，口苦而乾，食慾不振，且有時伴以噁心但不嘔吐，發汗而不解，體溫39.1℃，大便三日未行，午後身發潮熱。舌質正常，苔薄白微黃而乾，脈弦數。心率108次/分，心肺﹝-﹞，肝脾﹝-﹞，左下腹壓痛﹝±﹞可觸及糞塊。此少陽兼裏實之輕證。與柴胡加芒硝湯主之：柴胡﹝10克﹞、黃芩﹝10克﹞、半夏﹝10克﹞、黨參﹝10克﹞、炙甘草﹝6克﹞、生薑﹝10克﹞、芒硝﹝10克，沖服﹞，大棗﹝4枚﹞。服用一劑，身微汗，便通，繼之體溫降至37℃，身發寒熱等證大減。再一劑，諸證消失而癒。﹝孟永利，等.傷寒論現代研究﹝Modern_Research﹞與臨床應用.學苑出版社，1998：186﹞。

案2：胸痹證：﹝少陽陽明合病﹞

李某，男，65歲。左胸不適，灼熱感，胸悶﹝chest_discomfort﹞、氣短﹝brachypnea﹞，活動後明顯，阜外醫院診斷為心肌梗死﹝myocardial_infarction﹞，經住院治療1月，度過危險期，但胸悶﹝chest_discomfort﹞等症狀不見好轉，因請中醫會診。近症：左胸灼熱，憋氣，時頭脹，寒熱往來，口腔上部腫疼，心下痞滿，口苦咽乾，納差，大便乾結，失眠，苔黃，脈弦細，證屬少陽陽明合病，為小柴胡加芒硝湯的適應症。柴胡﹝18克﹞、半夏，芒硝﹝分沖﹞﹝各15克﹞、黃芩、梔子、黨參、生薑﹝各10克﹞、炙甘草﹝6克﹞、大棗﹝4枚﹞。服6劑，諸症好轉。後因感冒咳嗽來診，與半夏厚樸湯加瓜蔞遂安。 ﹝熊曼琪.中醫藥學高級叢書•傷寒論.人民衛生出版社，2000：252﹞

【辨治思路】：

案1：

　患者胸脅疼痛，口苦而乾，食慾不振，舌質正常，苔薄白，脈弦，為邪犯少陽；發燒，腹痛﹝celialgia﹞，大便三日未行，午後身發潮熱，苔微黃而乾，脈數，為邪入陽明，化燥成實。實為少陽兼裏實之輕症，故投柴胡加芒硝湯，汗出便通，少陽陽明兩經之邪得解，則病癒。

案2：

　雖胸痹之症，但因膽胃之熱上擾心胸所致，從症狀分析仍為少陽陽明合病，予柴胡加芒硝湯和解泄熱，另加梔子清瀉三焦之熱，使膽胃之熱得清，胸悶﹝chest_discomfort﹞得解，諸症得除。兩案雖症不同，但病機皆為少陽樞機不利，兼陽明裏實，但燥實不甚，故投以柴胡加芒硝湯，均能獲效。