經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　太陽病疑似證：

﹝Syndrome_similar_to_taiyang_Disease﹞

【學習要求】

熟悉十棗湯證、瓜蒂散證、桂枝去桂加茯苓白術湯證。

　十棗湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Ziziphi_Jujubae_Decoction﹞

【原文】

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脇下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。﹝152﹞

十棗湯方：

芫花﹝熬﹞、甘遂、大戟；

　上三味，等分，各別擣為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦①服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利後，糜粥自養。

【詞語解釋】

　①、平旦：指清晨。

【原文析義】

本條論述了十棗湯證的主要病理和證治，提示應於太陽中風證鑒別。全條應分為二段，條首冠以「太陽中風」，說明當有惡風寒，頭痛，發燒，脈浮，汗出等。下利，嘔逆，乃太陽中風過程中，表邪引動了裏飲，水飲下漬於腸，故見下利，上逆於胃，故見嘔逆，證屬外有表邪，內停水飲，表裏同病。治當先解其表，表解之後，乃可攻逐裏飲，切不可先後失序，致變證蜂起，故曰：「表解者，乃可攻之」。

水飲內停，變動不居，臨床表現較為繁雜，某些見證與太陽中風相似，應注意加以鑒別。飲為有形之邪，結聚胸膈，胸陽被阻，以致心下痞硬滿，引脅下痛。飲結於胸，肺氣不利，致呼吸氣短﹝brachypnea﹞。飲邪上攻，故見頭痛。飲溢於胃，胃氣上逆，則見嘔逆。水飲外溢肌膚，影響營衛，故見汗出。正邪相爭，時而氣機暫通，飲邪暫不外攻，故發作有時。是證雖有頭痛、汗出、乾嘔之表現，與太陽中風相似，而實非太陽中風，其區別在於本證以心下痞滿、引脅下痛為主，雖見汗出，但發作有時；雖有頭痛，但不惡寒。當屬有形水飲結聚胸膈，走竄上下，充斥內外所致，故治當攻逐水飲，方以十棗湯。

十棗湯為峻下逐水之劑，方中甘遂善行經隧水濕，大戟味苦，善泄臟腑水濕，主蠱毒十二水、腹滿急痛，芫花善消胸脅伏飲痰癖、消胸中痰水，三藥藥性峻烈，逐水之力甚著，使飲邪從二便而消，三藥合用，藥力尤猛，俱有毒性，用之往往損傷正氣，故用肥大棗煎湯調服，以顧護胃氣，緩和峻藥之毒，使邪去而不傷正，方以大棗為名，有強調固護胃氣之意。

本方煎服法為：①三藥分別研粉。②用肥大棗十枚煎湯，送服三藥粉末。③每次體質壯實者服一錢匕，體弱者服半錢匕。④清晨溫服。⑤若下利少而病不除者，次日再服半錢匕。⑥若服藥後快利者，可讓患者服糜粥自養，以補養正氣。

【辨證要點】

【辨證要點】：胸脅滿痛，咳唾引痛，短氣，心下痞硬滿。

【病機﹝pathogenesis﹞】：水飲停聚胸，氣機升降不利。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：攻逐水飲，方用十棗湯。

【湯證辨析】：本證與大結胸證均有心下痞硬滿，短氣，但大結胸證為水熱互結胸脅，故心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛，不可近，伴潮熱、煩渴﹝polydipsia﹞、舌苔黃燥等熱象；十棗湯證為水飲停聚胸脅之間，故不僅心下痞硬滿，且有轉側、動身、咳嗽、呼吸及說話等都可牽引胸脅疼痛即文中所謂「引脅下痛」，同時可伴有頭痛、汗出、乾嘔之表現，而熱象不著，是其辨也。

【醫案選釋】

案1：懸飲案

患者女某，年近花甲，家婦。起病初為太陽傷寒，惡寒發燒，頭痛項強，無汗而喘，繼之則頭面四肢浮腫，但不幸而致久病懸飲澼疾之十棗湯證加重，且其痛之重點，則位於右胸脅部，並且脅下水聲動盪，乾嘔短氣，起臥不安，脈來雙弦，舌白而潤。證屬表裏俱病，于法當先解表，俟表解後，再祛逐水飲可也。解表可用葛根湯發汗解表舒筋，並加半夏降逆止嘔。藥為：麻黃﹝10克﹞、桂枝﹝10克﹞、甘草﹝6克﹞、葛根﹝25克﹞、半夏﹝9克﹞、生薑﹝10克﹞、大棗10枚。一劑而汗出表解，諸恙悉平。今擬以十棗湯下之，藥為：甘遂﹝制﹞、芫花﹝炒﹞、大戟﹝各3克﹞、共制為細末，每次用十枚大棗煎湯，沖服﹝3克﹞、不知再服，以知為度。藥後，大瀉稀黃水3次，胸脅痛定，且寬暢自如，精神轉佳，食慾進步，已可安睡，但留咳喘餘波，當不宜再事峻下，治從溫化著手，方轉苓桂術甘湯合附子薏苡散複方調理，以杜絕其根。後追蹤年餘，不曾復發。﹝吳禹鼎.經方臨證錄.陝西科技出版社.1994：54﹞

案2：肥厚性胃炎

竇XX，女，32歲，初診1960年10月10日，因飲食粗劣，而出現心下痞硬而滿，胸脅掣痛一年餘。嘈雜便秘，屢服健脾溫胃，理氣止痛之品療效不佳。診見舌質淡，苔白滑，脈沉弦。胃腸鋇透示肥厚性胃炎。呂同傑老師予以大戟﹝9克﹞、芫花﹝9克﹞、甘遂﹝9克﹞、大棗﹝10枚﹞。水煎分兩次服用。服藥半劑即吐出積食水飲甚多，後又腹瀉數次。隨後諸證悉除，追蹤至今未犯。﹝曾福海.傷寒論方證辨析與新用.陝西科技出版社.1997：185﹞

【辨治思路】：

案1：

為十棗湯的正治法。該案初起為外感，發燒，惡寒，頭痛項強，無汗而喘，繼之引發內飲，出現頭面四肢浮腫，右脅疼痛，乾嘔短氣，起臥不安，且脅下水聲動盪，形成了典型的表裏同病，與條文所述切合，故治當先解表，後議攻飲。所不同者，其表邪非太陽中風，而為表實，加之是證頭項強痛明顯，內有乾嘔，故以葛根加半夏湯外散表寒，兼以和胃降逆止嘔，方藥對證，一劑而汗出表解。轉用十棗湯，藥後飲邪去而病痛初定，遺留咳喘餘波，十棗湯為攻逐峻劑，不宜再攻，恐傷正氣，繼以他方善後，終收全功。是案條理清楚，用藥先後有序，頗合經旨，當細細研讀之。

案2：

為肥厚性胃炎，病因飲食而起，所傷在胃，但其證心下痞硬而滿，胸脅掣痛，符合十棗湯主證，是以竟用十棗湯，藥進半劑即吐出積食水飲甚多，後又腹瀉數次，諸證平復。可見十棗湯之用，當依主證主機為准，可不拘於胸膜炎症，此其一；其二，是案用藥，並非以散，而改為湯劑，效果亦佳。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

由於十棗湯為攻逐水飲之峻劑，現代臨床多用本方治療胸腔積液﹝滲出性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、惡性胸水等﹞、肝硬化﹝cirrhosis﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞、血吸蟲病腹水﹝hydroperiotoneum﹞、急慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞高度水腫腹水﹝hydroperiotoneum﹞、小兒耐藥菌株肺炎﹝pneumonia﹞、良性顱內壓增高等，符合水飲內停之機，正氣不虛者，多可酌情用之。

現代藥理研究表明，本方有強烈的瀉下及明顯的利尿作用。