經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　上熱下寒證﹝黃連湯證﹞：

﹝Syndrome_with_heat_in_the_upper_and_cold_in_the_lower﹞：

【學習要求】

掌握黃連湯證。

【原文】

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣①，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。﹝173﹞

黃連湯方：

黃連﹝三兩﹞、甘草﹝三兩，炙﹞、乾薑﹝三兩﹞、桂枝﹝三兩，去皮﹞、人參﹝二兩﹞、半夏﹝半升，洗﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞；

　上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二。疑非仲景方②

【詞語解釋】

　①、邪氣：此指寒邪。

　②、疑非仲景方：《玉函》卷八、《千金翼》卷九、《注解傷寒論》卷四均無。

【原文析義】

本條論上熱下寒腹痛﹝celialgia﹞欲嘔吐的證治。

「胸中」與「胃中」，乃指上下部位而言。

熱邪偏於上，包括胃脘、上至胸膈，故稱「胸中有熱」。

「胃中有邪氣」，即指腹中有寒邪。胃與胸相對，部位偏於下。

胸胃有熱而氣逆，所以欲嘔吐；腹中有寒邪而氣滯，所以腹中痛。

腹中痛與欲嘔吐同見，是熱在上而寒在下的標誌。

因熱與寒分居於上下胸腹，而未痞結於中，故無心下痞滿。

本證熱者自熱，寒者自寒，陰陽上下，不相交構，治以黃連湯清上溫下，和胃降逆。

黃連湯方：由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成。

方中黃連苦寒，清在上之熱；乾薑辛熱，溫在下之寒，辛開苦降為主藥；桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽氣；炙甘草、人參、大棗甘溫益氣和中，恢復中焦升降之職；半夏降逆和胃止嘔。

本方【煎服法】：①諸藥同下，煎煮1次；②晝日服3次，夜間服2次，少量頻服，防藥液被嘔，且使藥性持久。

【辨證提要】：

【辨證要點】：上熱下寒，腹中痛，欲嘔吐。

【病機﹝pathogenesis﹞】：上熱下寒，升降失調。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：清上溫下，和胃降逆。

【湯證辨析】：黃連湯證與梔子乾薑湯證病機同為上熱下寒，但病位稍異，症狀各有特點。黃連湯證病位涉及胸膈、胃腸，以「腹中痛，欲嘔吐」為審證要點；梔子乾薑湯證病位涉及胸、腸，以心煩，下利為審證要點。

【醫案選釋】

案1：上熱下寒嘔吐

王XX，男，45歲。病歷號26327。1965年8月30日初診。患者于1965年8月29日晚間，突然胃脘疼痛，嘔吐不已，嘔吐物初為食物，後為痰沫，次晨吐出綠色膽液，飲水即吐，乃來我院門診。按其痛處確在臍上部。脈象弦數，舌尖邊赤、苔黃薄。證屬胸中有熱，胃中有寒，寒熱不調，陰陽升降失常。法當和解。【處方】：黃連﹝3克﹞、淡乾薑﹝2.4克﹞、法半夏﹝9克﹞、潞黨參﹝9克﹞、川桂枝﹝3克﹞、甘草﹝2.4克﹞、大棗﹝3枚﹞。囑服一帖，徐徐飲之，以防將藥嘔出。8月31日復診：藥後嘔吐已止，惟脘部尚有微痛。仍宗原方，以鞏固療效。5個月後追蹤，並未復發。﹝高德.傷寒論方醫案選編.湖南科學技術出版社，1981﹞

案2：非特異性潰瘍性結腸炎﹝ulcerative_colitis﹞

林XX，男，52歲。1994年4月18日初診。患腹痛﹝celialgia﹞下利數年，某醫院診為「非特異性潰瘍性結腸炎﹝ulcerative_colitis﹞」。迭用抗菌素及中藥治療，收效不顯。刻下：腹中冷痛，下利日數行，帶少許粘液。苔白膩，脈沉弦。辯為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽，為加味黃連湯。黃連﹝10克﹞、乾薑﹝10克﹞、桂枝﹝10克﹞、黨參﹝12克﹞、半夏﹝15克﹞、炙甘草﹝10克﹞、大棗﹝12枚﹞、柴胡﹝10克﹞。服藥7劑，腹痛﹝celialgia﹞、下利、嘔吐、明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛，又用柴胡桂枝乾薑湯清膽熱溫脾寒，服7劑而告愈。﹝陳明等.劉渡舟臨證驗案精選.學苑出版社，1998﹞

【辨治思路】：

案1：為黃連湯的正治法。黃連湯證由太陽傷寒變化而來，其結果形成「胸中有熱，胃中有邪氣」，上熱下寒，升降失調的病機。患者胃脘疼，嘔不已，與經文「腹中痛，欲嘔吐」證候相合；夜間突然起病，多由感寒所致；脈弦數，舌尖赤、苔薄黃，上焦熱象已著。證屬上熱下寒，陰陽升降失常。治以黃連湯，清上溫下，和胃降逆，切中病機，諸證悉除。

案2：黃連湯的變治法。患者腹痛﹝celialgia﹞下利數年，刻下腹中冷痛，下利日數行，帶少許粘液。苔白膩，脈沉弦，為脾虛寒之明證；然口苦、口渴，嘔吐則又顯膽胃有熱。證屬上熱下寒，治以黃連湯加柴胡，清上溫下，佐以疏肝。升降相宜，陰陽協調，謹守病機，故收顯效。兩案雖病有新久，症有嘔吐、腹痛﹝celialgia﹞與下利、腹痛﹝celialgia﹞之偏上偏下，但上熱下寒的病機相同，故異病同治均獲效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

現代多運用此方治療消化性胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞、十二指腸球部潰瘍﹝duodenalulcer﹞、急慢性胃腸炎、慢性膽囊炎﹝cholecystitis﹞、非特異性結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞等疾病。以上熱下寒，升降失調為辨證要點。

實驗研究表明，本方對胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞粘膜具有明顯的保護作用，能增加胃粘膜的抵抗力，抑制胃酸分泌；此外還有明顯的鎮吐作用。

【復習思考】

01、黃連湯證的病機及辨證要點是什麼？

02、黃連湯的藥物組成及使用桂枝的意義是什麼？