痞證誤下後下利的辨治:

﹝Syndrome_Differention_and_Treatment_Of_diarrhea_resulting_from_erroneous_Treatment_Of_Fullness_Syndrome﹞

【原文】

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞鞕。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之,復不止者,當利其小便。﹝159﹞

赤石脂禹餘糧湯方:

赤石脂﹝一斤,碎﹞、太一禹餘糧﹝一斤,碎﹞;

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【原文析義】

本條辨誤下後致心下痞硬、下利不止的不同證治。傷寒為病在表,服湯藥致下利不止,心下痞硬,說明是誤用瀉下藥物,損傷了脾胃之氣,邪氣內陷,寒熱錯雜,升降失常,清陽不升,故下利不止;濁陰不降,氣機痞塞,則心下痞硬。此痞利俱甚之候,當投甘草瀉心湯一類方劑,補中和胃,消痞止利。服瀉心湯後,其病未除,可能是病重藥輕之故,仍可續服。然醫者不別,誤認為痞利為實邪內阻所致,遂以他藥下之,一誤再誤,以致裏氣更虛,關門不固而下利不止。醫認為是中焦虛寒所致,而治以理中湯溫中健脾﹝理中湯方:見霍亂病篇﹞,然下利不僅不止,反而更加嚴重。這是因為「理中者,理中焦,此利在下焦」。為此,當以赤石脂禹餘糧湯澀滑固脫,以斷下利。若利仍不止,又見小便不利者,是下焦氣化失職,清濁不分,水濕偏滲大腸之故,治當利小便而實大便,使水濕去而達到止瀉的目的。

赤石脂禹餘糧湯中赤石脂甘溫酸澀,禹餘糧甘澀性平,二藥皆入胃與大腸,而具有收澀固脫的功用,善治久瀉久利,滑脫不禁之證。

本條緊接甘草瀉心湯證,意在闡明傷寒誤下,而致心下痞硬,下利不止者,其病證不僅以諸瀉心湯證使然。其病機不同,施治各異,不可執一法以應萬變。痞利俱甚之證,若屬寒熱錯雜,升降失常者,當以甘草瀉心湯一類方劑,補中和胃,消痞止利;若屬中焦虛寒者,當以理中湯溫中健脾,散寒燥濕,若屬下元不固者,當以赤石脂禹餘糧湯澀腸固脫止利;若屬下焦氣化失職,清濁不別者,當以五苓散之類,化氣行水,分消止利。下利不止的原因很多,寒、熱、虛、實者有之,病證挾雜者亦有之,應詳審病機,因證立法,斷不可刻守一方,以應萬變。

【辨證提要】

【辨證要點】:赤石脂禹餘糧湯證以下利不止,滑脫不禁,小便短少,或小便不利等為辨證要點。

【病機﹝pathogenesis﹞】:下元不固,統攝無權。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:澀腸固脫止利。方用赤石脂禹餘糧湯。

【醫案選釋】

醫案:子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞

姚某,女,32歲,農民,1989年3月16日初診。【主訴】:陰道中有物體脫出感6年。檢查:發育正常,營養一般,心肺肝脾系統檢查均正常。婦科﹝Department_of_gynecology﹞檢查:外陰發育良好,子宮頸突出於陰道外,宮頸輕度肥大,粗燥肥厚,有一約甲蓋大小糜爛面,屏氣時有少部分宮體脫出。其他檢查均正常,脈沉細,舌質淡紅,舌體胖大,苔薄白。診斷:Ⅱ度子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞。【辨證﹝Differentiation_of_Syndrome﹞】:脾虛腎虧,中焦不舉,下元不固,治法:補脾益腎,固澀升提。

【方藥】:加味赤石脂禹餘糧湯﹝赤石脂﹝18克﹞、禹餘糧﹝18克﹞、生芪﹝40克﹞、黨參﹝10克﹞、炒白術﹝12克﹞、升麻﹝9克﹞、枳殼﹝20克﹞、菟絲子﹝15克﹞、益智仁﹝15克﹞、補骨脂﹝12克﹞、乾薑﹝6克﹞、炙甘草﹝6克﹞、每日1劑,分早晚2次煎服。同時針百會穴、子宮穴、三陰交、足三裏、關元、長強等穴,隔日1次,用熱補手法。囑患者,治療期間注意休息,不幹重活。每日做兩次提肛縮腎法,每次15分鐘。服上藥3劑,脫出物約有1/2納入。二診時大便秘結﹝obstipation﹞,原方加當歸、肉蓯蓉,連服3劑,子宮基本復位,而後連服6劑鞏固療效,追蹤半年無復發。﹝常桃英等.加味赤石脂禹餘糧湯治療子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞.中醫藥研究,1995;﹝3﹞:42﹞

【辨治思路】:本例子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞為脾虛腎虧,中焦不舉,下元不固,治當補脾益腎,固澀升提。赤石脂禹餘糧湯為澀湯固脫止利之方,主治久利滑脫虛寒性泄瀉,此取其固澀收斂之效,加補骨脂、益智仁、菟絲子,益腎培元,收斂固澀;複加黃芪、黨參、白術、升麻、枳殼、乾薑、補脾益氣,氣升有托,同時配合針刺,故療效顯著。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

赤石脂禹餘糧湯重鎮達下,澀腸固脫,現代主要用於下元不固之下利不止,滑脫不禁,亦可用治崩漏、滑胎、子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞、帶下等病證。

據研究,禹餘糧內服能吸附消化道內毒物,如磷、汞、細胞毒素及食物異常發酵的產物等,對發炎腸粘膜有保護作用,並對胃腸道出血有止血作用。

【復習思考】

01、痞證的特徵及病機是什麼?如何與結胸證相鑒別?

02、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯所主證候及病機有何不同?二方的煎服法有什麼意義?

03、大黃黃連瀉心湯證兼表證者應如何論治?其與附子瀉心湯證如何區別?

04、如何鑒別脾胃不和、寒熱錯雜痞三證?

05、半夏、生薑、甘草三瀉心湯的藥物組成及功效主治有何異同?

06、半夏瀉心湯的煎服方法是什麼?為什麼?

07、半夏瀉心湯與黃連湯的藥物組成有何異同?各主治什麼證候?

08、如何鑒別旋覆代赭湯證與生薑瀉心湯證?

09、試述水痞證的證治特點。

10、以159條為線索,試述已學內容中有關下利的證治。

11、在所學過的內容中,哪些方證可以出現心下痞﹝硬﹞的症狀?

12、在所學過的內容中,哪些方劑具有寒溫並用的配伍特點?

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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