大青龍湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Big_Blue_Dragon_Decoction﹞

【原文】

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉①,此為逆也。﹝38﹞

大青龍湯方:

麻黃﹝六兩,去節﹞、桂枝﹝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、杏仁﹝四十枚,去皮尖﹞、生薑﹝三兩,切﹞、大棗﹝十枚,擘﹞、石膏﹝如雞子大,碎﹞;

 上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服﹝一升﹞、取微似汗。汗出多者,溫粉②粉之。一服汗者,停後服。若復服,汗多亡陽遂虛,惡風煩躁,不得眠也。

傷寒脈浮緩,身不疼但重,乍有輕時③,無少陰證者,大青龍湯發之。﹝39﹞

【詞語解釋】

  ①、筋惕肉音順﹞:肌肉跳動。

  ②、溫粉:炒溫之米粉。撲在皮膚上,用於止汗。

  ③、乍有輕時:指證情偶爾有所減輕。

【原文析義】

38條「太陽中風」是病因概念,系指風寒之邪傷人肌表,非太陽中風證。發熱惡寒,身痛,脈浮緊是典型的傷寒表實證,應與麻黃湯治療。然「煩躁」一症又與麻黃湯證有別。從「不汗出而煩躁」分析,「不汗出」,既為症狀,又成為「煩躁」之因。由於寒邪閉表,陽鬱不得宣洩,鬱而生熱,熱邪上擾故「煩躁」。大青龍湯證為表寒裏熱,表裏俱實之證,大青龍湯為發汗峻劑。若表裏俱虛者,不得與之。原文言「脈微弱」示其裏虛,「汗出惡風者」又為表虛,表裏俱虛,則為大青龍湯之禁例。若誤服,則亡陽損陰,產生「厥逆,筋惕肉」之變證。

39條指出大青龍湯證之非典型脈症,由於感邪有輕重,體質有強弱,臨床脈症亦多變例。由脈浮緊變為脈浮緩,由身痛變為身重,反映了寒邪郁表,陽鬱漸趨化熱之勢。脈浮緩與脈浮緊相對而言,熱壅經氣不利則身重,由於邪氣有傳入之勢,進退於表裏之間,故身重常見乍有輕時。「無少陰證者」,提示本證之「身重」、「煩躁」需與少陰病相鑒別。

38條言「太陽中風,脈浮緊」,39條言「傷寒,脈浮緩」仲景如此錯綜立論,示人風寒之邪不可截然分開,其中風證與傷寒證之辨,當以有汗無汗為准。

由於大青龍湯證為風寒束表,衛陽被遏,營陰鬱滯所致,證屬表寒裏熱,表裏俱實。故宜表裏兩解,重在解表,兼以清熱,。

大青龍湯由麻黃湯重用麻黃,另加石膏、生薑、大棗組成。方中麻黃用量較麻黃湯多一倍,為發汗峻劑,意在外散風寒,開鬱閉之表;加石膏,清鬱閉之裏;重用炙甘草,加生薑、大棗,和中以滋汗源。麻黃、石膏相配,既相反相成,相互制約,又各行其道,為寒溫並用、表裏雙解之劑。

本方服法需注意:①取微似汗出為佳,勿過汗傷陽。②若一服汗出者,停後服。③若汗出過多,可用溫粉撲身以止汗。④若複服過汗,乃至亡陽傷陰,出現惡風、煩躁、不得眠等變證者,應及時救治。

【辨證提要】

【辨證要點】:大青龍湯證由傷寒表實證兼有陽熱內鬱症狀組成。辨證要點是惡寒發熱,身痛或重,不汗出而煩躁。脈浮緊或浮緩。

【病機】:風寒束表,內有鬱熱。

【治法】:外散風寒,內清鬱熱。方用大青龍湯。

【湯證辨析】:大青龍湯證與桂枝二越婢一湯證鑒別要點是,兩證均為外寒內熱證。但大青龍湯證為傷寒表實兼裏熱,病情較重;桂枝二越婢一湯證為太陽中風兼裏熱,病情較輕。

【疑難點擊】

關於39條「身重,乍有輕時」機理,尤在涇認為傷寒邪在表則身疼。邪入裏則身重。寒已變熱而脈緩,經脈不為拘急,故身不疼而但重。邪氣在或進或退之時,故身體有乍重乍輕之候也。劉渡舟先生指出「亦有在不汗出之同時,皮腠間的水液凝澀不散,而出現周身沉重,甚致痠楚。以及兩臂沉重難以抬舉;或手指作腫,其脈不緊而緩的,亦可用大青龍湯發洩其水毒使從汗出而愈」。在外寒內熱基礎上,注意到飲邪相侵問題。

《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治》謂「飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲」。「病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之「。表明身重可由飲邪所致。大青龍湯不但可治表寒內熱證,也可治療溢飲。

關於大青龍湯組方,方有執認為是桂枝麻黃二方合劑之變制,故為並中風寒發熱之用。柯韻伯認為是證為麻黃湯證之劇者,故加味以治之,諸證雖全是麻黃,但有喘與煩躁之別。李培生先生認為是方重用辛溫,複入辛涼,清內攘外,而津液不傷。否則,過用辛溫燥烈之劑,則陽熱亢盛,陰液消亡,易促使病機惡化。

【醫案選釋】

案1:傷寒發熱

程XX,60歲。一日忽發寒熱無汗,精神疲倦,神志較模糊。家人屢問所苦,才勉強答以自覺心煩,全身疼痛,難以轉側,有人認為是少陰證,須急用薑、附回陽。家屬猶豫不決,請我診治。我按他的脈象是浮而微數,摸他的兩脛都很熱,遂斷為大青龍湯證。因患者惡寒發熱,無汗,脈浮數,大青龍湯證的證候群已具。雖然精神疲倦呈嗜睡狀態和大青龍湯證的煩躁不得眠有異,但這是老年患病,精神不支的緣故。所以患者外表雖無煩躁現象,但卻自覺心煩。本病容易被認為少陰病的原因,除上述精神疲倦而呈嗜睡,可被誤認為少陰證之「但欲寐」外,尚有身體疼痛難以轉側的症狀;但脈象浮而不微細,足脛溫而不冷,則和少陰病有很大區別。本證因風寒外束,所以身疼不能轉側;陽熱內鬱,所以發熱而煩,當用大青龍湯雙解表裏邪熱。

【處方】:生石膏﹝30克﹞、麻黃﹞、桂枝、杏仁、生薑﹝各9克﹞、炙草﹝6克﹞、大棗五枚,水煎服。但考慮患者年老體虛,發汗太過,可能導致虛脫,因囑其將藥分作三次溫服,每二小時服一次,如得汗出,即停服。果服二次,全身微汗出,所有症狀完全消失。﹝沈炎南.傷寒論醫案選評.廣東中醫1963;﹝2﹞:38﹞

案2:雜病無汗

楊XX,女,35歲,農民。1987年8月31日診。緣於18年前患麻疹合併肺炎,治癒後,遺留周身無汗,沉重拘緊,兩目腫如臥蠶,即使夏暑野外勞動,肌膚仍不汗出,甚或戰慄起粟。近一年來日益加重,且時時欲伸臂後仰,上肢拘緊而酸痛,雖經多方診治,但無起色,遂來就診。細察皮膚,汗毛倒伏,汗孔不顯,舌淡暗,苔白膩微黃,脈滑。縱觀患者脈證,病雖十幾載,但疹後複感外邪,表氣鬱閉,汗不得泄是其基本病機。

《內經》謂:「其在皮者,汗而發之」。

又憶醫聖《傷寒論》有用大青龍湯治無汗表實之法;

《金匱》更有「飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重」,治用大青龍湯之訓。因擬大青龍湯加味。

【處方】:麻黃﹝12克﹞、桂枝﹝9克﹞、杏仁﹝9克﹞、生石膏﹝24克﹞、炙甘草﹝6克﹞、生薑﹝6克﹞、大棗﹝6枚﹞、白芍﹝9克﹞、蒼術﹝9克﹞。4劑,日1劑,以水900ml,煮取300ml,分三次溫服。服藥2劑,病無變化。患者自行將後2劑合煎,分三次服。藥後胸背及上肢汗出如珠,上半身肢體頓覺輕鬆,汗孔顯露。二診:因下肢汗出較少,故以上方去白芍,加炮附子﹝6克﹞、通達陽氣。又服藥6劑,下肢也汗出,諸症悉除。﹝呂志傑、郭忠印.經方治驗析義.北京中醫藥大學學報,1991;14﹝4﹞:25﹞

【辨治思路】:

案1:為大青龍湯的正治法。大青龍湯證由外寒內熱而起,然往往因邪熱太盛,正為邪困,精神不支而出現類似少陰病證候。如此例高熱發於年邁之體,雖神志模糊,身重難以轉側,但仍以發熱無汗,心煩,身痛,足脛熱,脈浮數為主,當屬大青龍湯證,予大青龍湯辛溫發汗,兼清裏熱。雖為發汗峻劑,但用量宜考究。除生石膏重用30克外,餘均量小,麻桂薑﹝各9克﹞。一為患者熱象漸加,過用辛溫,恐傷津化燥;二為患者年老,精氣衰退,避其發汗太過,損傷正氣。

案2:為大青龍湯的變治法。患者無汗18年,尚無典型的惡寒無汗煩躁等外寒內熱之征。然從病位言,病在皮毛、在表,當用汗法;從症狀言,患者兩目浮腫,周身拘緊,兼有溢飲,舌苔白膩微黃,為兼有內熱;從病機言,表氣鬱閉是其本。從大青龍湯功效言,為發汗峻劑,即發散風寒,又發越水氣。方證亦為相合。故能取效。兩醫案主訴不一,但病機相同。「異病同治」,故用大青龍湯均獲效。

【現代研究】

根據大青龍湯外散表寒,內清鬱熱之功,現代多運用此方治療支氣管哮喘、汗腺閉塞症、鼻衄、慢性腎盂腎炎、風濕性關節炎等疾病。以外有表寒,裏有鬱熱為辨證要點。由於本方為發汗之峻劑,其力較麻黃湯更強,故也用於表證見高熱而無汗者。

據日本漢方研究者報導,大青龍湯的酒浸液對蟾蜍離體心臟的活動有抑制作用,但是可逆性的。對大鼠和貓的膽汁排泌有抑制作用。小劑量時,對大鼠和貓有輕度升壓作用,而大劑量時,則呈降壓效應。

 

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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