經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　大青龍湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Big_Blue_Dragon_Decoction﹞

【原文】

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤①，此為逆也。﹝38﹞

大青龍湯方：

麻黃﹝六兩，去節﹞、桂枝﹝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、杏仁﹝四十枚，去皮尖﹞、生薑﹝三兩，切﹞、大棗﹝十枚，擘﹞、石膏﹝如雞子大，碎﹞；

　上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服﹝一升﹞、取微似汗。汗出多者，溫粉②粉之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。

傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時③，無少陰證者，大青龍湯發之。﹝39﹞

【詞語解釋】

　　①、筋惕肉瞤﹝瞤音順﹞：肌肉跳動。

　　②、溫粉：炒溫之米粉。撲在皮膚上，用於止汗。

　　③、乍有輕時：指證情偶爾有所減輕。

【原文析義】

38條「太陽中風」是病因概念，系指風寒之邪傷人肌表，非太陽中風證。發熱惡寒，身痛，脈浮緊是典型的傷寒表實證，應與麻黃湯治療。然「煩躁」一症又與麻黃湯證有別。從「不汗出而煩躁」分析，「不汗出」，既為症狀，又成為「煩躁」之因。由於寒邪閉表，陽鬱不得宣洩，鬱而生熱，熱邪上擾故「煩躁」。大青龍湯證為表寒裏熱，表裏俱實之證，大青龍湯為發汗峻劑。若表裏俱虛者，不得與之。原文言「脈微弱」示其裏虛，「汗出惡風者」又為表虛，表裏俱虛，則為大青龍湯之禁例。若誤服，則亡陽損陰，產生「厥逆，筋惕肉膶」之變證。

39條指出大青龍湯證之非典型脈症，由於感邪有輕重，體質有強弱，臨床脈症亦多變例。由脈浮緊變為脈浮緩，由身痛變為身重，反映了寒邪郁表，陽鬱漸趨化熱之勢。脈浮緩與脈浮緊相對而言，熱壅經氣不利則身重，由於邪氣有傳入之勢，進退於表裏之間，故身重常見乍有輕時。「無少陰證者」，提示本證之「身重」、「煩躁」需與少陰病相鑒別。

38條言「太陽中風，脈浮緊」，39條言「傷寒，脈浮緩」仲景如此錯綜立論，示人風寒之邪不可截然分開，其中風證與傷寒證之辨，當以有汗無汗為准。

由於大青龍湯證為風寒束表，衛陽被遏，營陰鬱滯所致，證屬表寒裏熱，表裏俱實。故宜表裏兩解，重在解表，兼以清熱，。

大青龍湯由麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生薑、大棗組成。方中麻黃用量較麻黃湯多一倍，為發汗峻劑，意在外散風寒，開鬱閉之表；加石膏，清鬱閉之裏；重用炙甘草，加生薑、大棗，和中以滋汗源。麻黃、石膏相配，既相反相成，相互制約，又各行其道，為寒溫並用、表裏雙解之劑。

本方服法需注意：①取微似汗出為佳，勿過汗傷陽。②若一服汗出者，停後服。③若汗出過多，可用溫粉撲身以止汗。④若複服過汗，乃至亡陽傷陰，出現惡風、煩躁、不得眠等變證者，應及時救治。

【辨證提要】

【辨證要點】：大青龍湯證由傷寒表實證兼有陽熱內鬱症狀組成。辨證要點是惡寒發熱，身痛或重，不汗出而煩躁。脈浮緊或浮緩。

【病機】：風寒束表，內有鬱熱。

【治法】：外散風寒，內清鬱熱。方用大青龍湯。

【湯證辨析】：大青龍湯證與桂枝二越婢一湯證鑒別要點是，兩證均為外寒內熱證。但大青龍湯證為傷寒表實兼裏熱，病情較重；桂枝二越婢一湯證為太陽中風兼裏熱，病情較輕。

【疑難點擊】

關於39條「身重，乍有輕時」機理，尤在涇認為傷寒邪在表則身疼。邪入裏則身重。寒已變熱而脈緩，經脈不為拘急，故身不疼而但重。邪氣在或進或退之時，故身體有乍重乍輕之候也。劉渡舟先生指出「亦有在不汗出之同時，皮腠間的水液凝澀不散，而出現周身沉重，甚致痠楚。以及兩臂沉重難以抬舉；或手指作腫，其脈不緊而緩的，亦可用大青龍湯發洩其水毒使從汗出而愈」。在外寒內熱基礎上，注意到飲邪相侵問題。

《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治》謂「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲」。「病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之「。表明身重可由飲邪所致。大青龍湯不但可治表寒內熱證，也可治療溢飲。

關於大青龍湯組方，方有執認為是桂枝麻黃二方合劑之變制，故為並中風寒發熱之用。柯韻伯認為是證為麻黃湯證之劇者，故加味以治之，諸證雖全是麻黃，但有喘與煩躁之別。李培生先生認為是方重用辛溫，複入辛涼，清內攘外，而津液不傷。否則，過用辛溫燥烈之劑，則陽熱亢盛，陰液消亡，易促使病機惡化。

【醫案選釋】

案1：傷寒發熱

程XX，60歲。一日忽發寒熱無汗，精神疲倦，神志較模糊。家人屢問所苦，才勉強答以自覺心煩，全身疼痛，難以轉側，有人認為是少陰證，須急用薑、附回陽。家屬猶豫不決，請我診治。我按他的脈象是浮而微數，摸他的兩脛都很熱，遂斷為大青龍湯證。因患者惡寒發熱，無汗，脈浮數，大青龍湯證的證候群已具。雖然精神疲倦呈嗜睡狀態和大青龍湯證的煩躁不得眠有異，但這是老年患病，精神不支的緣故。所以患者外表雖無煩躁現象，但卻自覺心煩。本病容易被認為少陰病的原因，除上述精神疲倦而呈嗜睡，可被誤認為少陰證之「但欲寐」外，尚有身體疼痛難以轉側的症狀；但脈象浮而不微細，足脛溫而不冷，則和少陰病有很大區別。本證因風寒外束，所以身疼不能轉側；陽熱內鬱，所以發熱而煩，當用大青龍湯雙解表裏邪熱。

【處方】：生石膏﹝30克﹞、麻黃﹞、桂枝、杏仁、生薑﹝各9克﹞、炙草﹝6克﹞、大棗五枚，水煎服。但考慮患者年老體虛，發汗太過，可能導致虛脫，因囑其將藥分作三次溫服，每二小時服一次，如得汗出，即停服。果服二次，全身微汗出，所有症狀完全消失。﹝沈炎南.傷寒論醫案選評.廣東中醫1963;﹝2﹞：38﹞

案2：雜病無汗

楊XX，女，35歲，農民。1987年8月31日診。緣於18年前患麻疹合併肺炎，治癒後，遺留周身無汗，沉重拘緊，兩目腫如臥蠶，即使夏暑野外勞動，肌膚仍不汗出，甚或戰慄起粟。近一年來日益加重，且時時欲伸臂後仰，上肢拘緊而酸痛，雖經多方診治，但無起色，遂來就診。細察皮膚，汗毛倒伏，汗孔不顯，舌淡暗，苔白膩微黃，脈滑。縱觀患者脈證，病雖十幾載，但疹後複感外邪，表氣鬱閉，汗不得泄是其基本病機。

《內經》謂：「其在皮者，汗而發之」。

又憶醫聖《傷寒論》有用大青龍湯治無汗表實之法；

《金匱》更有「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重」，治用大青龍湯之訓。因擬大青龍湯加味。

【處方】：麻黃﹝12克﹞、桂枝﹝9克﹞、杏仁﹝9克﹞、生石膏﹝24克﹞、炙甘草﹝6克﹞、生薑﹝6克﹞、大棗﹝6枚﹞、白芍﹝9克﹞、蒼術﹝9克﹞。4劑，日1劑，以水900ml，煮取300ml，分三次溫服。服藥2劑，病無變化。患者自行將後2劑合煎，分三次服。藥後胸背及上肢汗出如珠，上半身肢體頓覺輕鬆，汗孔顯露。二診：因下肢汗出較少，故以上方去白芍，加炮附子﹝6克﹞、通達陽氣。又服藥6劑，下肢也汗出，諸症悉除。﹝呂志傑、郭忠印.經方治驗析義.北京中醫藥大學學報，1991;14﹝4﹞：25﹞

【辨治思路】：

案1：為大青龍湯的正治法。大青龍湯證由外寒內熱而起，然往往因邪熱太盛，正為邪困，精神不支而出現類似少陰病證候。如此例高熱發於年邁之體，雖神志模糊，身重難以轉側，但仍以發熱無汗，心煩，身痛，足脛熱，脈浮數為主，當屬大青龍湯證，予大青龍湯辛溫發汗，兼清裏熱。雖為發汗峻劑，但用量宜考究。除生石膏重用30克外，餘均量小，麻桂薑﹝各9克﹞。一為患者熱象漸加，過用辛溫，恐傷津化燥；二為患者年老，精氣衰退，避其發汗太過，損傷正氣。

案2：為大青龍湯的變治法。患者無汗18年，尚無典型的惡寒無汗煩躁等外寒內熱之征。然從病位言，病在皮毛、在表，當用汗法；從症狀言，患者兩目浮腫，周身拘緊，兼有溢飲，舌苔白膩微黃，為兼有內熱；從病機言，表氣鬱閉是其本。從大青龍湯功效言，為發汗峻劑，即發散風寒，又發越水氣。方證亦為相合。故能取效。兩醫案主訴不一，但病機相同。「異病同治」，故用大青龍湯均獲效。

【現代研究】

根據大青龍湯外散表寒，內清鬱熱之功，現代多運用此方治療支氣管哮喘、汗腺閉塞症、鼻衄、慢性腎盂腎炎、風濕性關節炎等疾病。以外有表寒，裏有鬱熱為辨證要點。由於本方為發汗之峻劑，其力較麻黃湯更強，故也用於表證見高熱而無汗者。

據日本漢方研究者報導，大青龍湯的酒浸液對蟾蜍離體心臟的活動有抑制作用，但是可逆性的。對大鼠和貓的膽汁排泌有抑制作用。小劑量時，對大鼠和貓有輕度升壓作用，而大劑量時，則呈降壓效應。