經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　傷寒的組方用藥：

﹝Chinese_Prescription_and_Herbal_Medicines_for_Shanghan﹞

傷寒學的理論基石和核心框架是《傷寒論》，張仲景稟承《神農本草經》、伊尹《湯液經》及漢以前臨床經驗、創立了《傷寒論》113方，其組方嚴謹，用藥精湛，配伍合理，療效卓著，曆兩千年而不衰，被譽為「方書之祖」，仲景之方，稱之為「經方」。尤其獨創以湯名證，湯方證一體，理法方藥一綫貫通，是其鮮明特色之一。

近五十年來臨床實踐表明，仲景創立的辨證論治精神進一步發揚光大，仲景之方在臨床各科獲廣泛運用。在急重病證中，以白虎湯法治療乙型腦炎，承氣湯法治療急腹症，成績最為可觀。以結胸理法治療流行性出血熱，蓄血理法治療重症肝炎，溫振陽氣法治療心律失常，四逆湯法救治休克病人、真武湯法治療心衰、腎衰均取得一定成果。在慢性病中，以痞證理法治療胃腸疾病，用蓄血理法治療癲狂，麻杏甘石湯法治療支氣管肺炎，小柴胡湯法治療不明原因發熱，白虎加人參湯法治療糖尿病、甲亢等等，在防治心腦血管疾病、呼吸系統、消化系統疾病、神經精神疾病、內分泌代謝性疾病、非炎性、退行性和增生性疾病及某些腫瘤方面，斬露頭角，令世人矚目。

仲景組方，君、臣、佐、使分明，藥味精煉，嚴謹有序。一般方劑三至五味藥，如四逆湯、四逆散、理中湯、白虎湯、承氣湯、陷胸湯、瀉心湯、真武湯、桂枝湯、麻黃湯之類；少則一、二味，如桔梗湯、甘草湯、文蛤散、桂甘湯之輩。然一藥多效，加之配伍不同、炮製有別，煎煮、調護有異，則複方功效殊然。具體形式歸納於次：

方不變，藥味變，功效有別。以桂枝湯為例，桂枝湯倍芍藥加飴糖，為小建中湯，變調和營衛之方為補益氣血之劑；桂枝湯加大黃，為桂枝加大黃湯，功在和脾通絡，兼瀉實導滯。桂枝去芍藥湯即為桂枝湯去芍藥，功在溫陽通痹，治療心陽不振之「脈促胸滿者」。

藥不變，劑量變，功效有別。仍以桂枝湯為例，桂枝加桂湯，即桂枝湯中加大桂枝量，由三兩增至五兩，功以平沖降逆，治療奔豚病。桂枝加芍藥湯，即桂枝湯中芍藥增至六兩，功在和脾通絡，主治太陰腹痛症。

量不變，調護變，功效有別。桂枝湯若用於表證，則需啜熱粥，溫覆其被以解肌取汗；若旨在調和營衛，用於營衛不和之自汗症，則不需如此調護。

量不變，服法變，功效有別。如調胃承氣湯，若重在通腑，則取「頓服「；若旨在泄熱以止譫語，則宜「少少溫服之」。

兩兩相合，功效疊加。三承氣湯均治療陽明腑實證，調胃承氣湯偏治燥實，小承氣湯偏治痞滿，大承氣湯則治療痞滿燥實俱全者。從組方言，大承氣湯實質是小承氣湯與調胃承氣湯的合方。又如柴胡桂枝湯，主治少陽與太陽合病者，其方亦為主治太陽病之桂枝湯與主治少陽病之小柴胡湯組合而成。

兩兩相合，減其劑量，功效趨中。如治療太陽表鬱輕證之桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯，實由峻汗之麻黃湯與取汗之桂枝湯之組合，由於減輕了藥量，功效折中，為微汗或小汗之劑，主治太陽病病久表鬱邪微之證。

增大劑量，功效放大。四逆湯主治「下利清穀，脈微欲絕，四肢厥逆」之少陰病寒化證，功在回陽救逆。若組方不變而加大乾薑、附子之量，則名通脈四逆湯，主治「身反不惡寒，其人面色赤」之少陰病陰盛格陽證。又如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯均治療寒熱錯雜痞，甘草瀉心湯即為半夏瀉心湯加重甘草劑量而成，功效則由重在降逆和胃轉變為重在和中益氣。

主方不變，藥隨症變，功效靈活。在主證不變前提下，由於體質、宿疾等不同，病情常有兼夾。在《傷寒論》中，大量兼夾症處理，多採取主方不變，隨症加減之形式。如桂枝證兼項背強幾幾者，用桂枝加葛根湯、若兼喘者，用桂枝加厚樸杏子湯，若兼陽虛漏汗者，予桂枝加附子湯。

仲景用藥精煉，《傷寒論》制方113方，用藥僅55味，善用藥對，是其特色。如桂枝配麻黃發汗，麻黃配石膏清熱宣散，桂枝配芍藥調和營衛、陰陽、氣血，麻黃配附子溫裏透表，溫散寒濕，柴胡配黃芩清解少陽邪熱，石膏配知母善清氣分熱邪，枳實合厚樸善行氣消脹，大黃合芒硝清熱瀉下，乾薑合黃連辛開苦降，桂枝配茯苓通陽利水，半夏伍生薑止嘔，細辛、半夏、五味子溫化寒飲，桂枝合甘草溫補心陽，芍藥配甘草酸甘化陰，緩急止痛，乾薑合甘草溫補脾陽，附子合甘草溫補腎陽，附子配乾薑溫補肺脾腎，附子配人參溫壯元陽，茯苓、豬苓、澤瀉利水等不下百餘種。

《傷寒論》理法方藥交融貫通，一變十，十變百，百變千，以不變應萬變，全文貫穿「變、辨、活」三字，蘊含豐富的醫理、哲理及數學原理。以其組方嚴謹有序、藥少量宏而著稱於世。複方是中醫治病的特有的工具和載體，也是中醫理論的集中體現，在中醫理論指導下，以人為本，注重整體、協調、全面、個性化是中藥複方的特色和優勢，越來越受到醫學界重視。深入探討仲景方藥多途徑、多靶點、多效應的奧妙，揭示其組方規律，對於豐富中醫理論、進一步提高臨床療效、促進中醫現代化均具有重要的意義，並將為生命科學作出特有的貢獻。

【復習思考】

※01、簡述《傷寒論》產生的歷史背景及其發展沿革。

※02、簡述《傷寒論》的學術淵源及成就。

※03、試述《傷寒論》與《內經》、《金匱要略》及後世溫病學派的關係。

※04、廣義傷寒與狹義傷寒有何不同？

※05、傷寒的病因是什麼？影響傷寒發病的因素有哪些？

※06、何謂「傳變」？影響六經病傳變的因素有哪些？判斷六經病傳變與否的依據是什麼？

※07、何謂「合病」、「並病」？二者有何區分？

※08、怎樣理解《傷寒論》的六經辨證？簡述其主要內容。

※09、簡述六經辨證與八綱辨證、臟腑辨證的關係。

※10、簡述《傷寒論》的治則與治法。

※11、試述《傷寒論》的組方用藥特色與特點。

第二章　太陽病辨證論治﹝Treatment_Of_Taiyang_Disease_Based_on_Syndrome_Differention﹞

概論﹝Introduction﹞

本章的主要內容是討論太陽病的臨床表現、證候類型及其治療方法。太陽病是病邪侵襲人體，正邪交爭於肌表，營衛功能失調而發生的疾病。

太陽包括手、足太陽二經和膀胱、小腸二腑。足太陽膀胱經，起於目內眥，上額，交巔，絡腦，下項，挾脊抵腰，絡腎屬膀胱；手太陽小腸經，起於手小指外側，循臂至肩，下行絡心屬小腸。由於經絡的相互絡屬，使太陽與少陰構成了相互表裏的緊密聯繫。

太陽的生理功能特點可概括為：①陽氣較多，正氣旺盛：太陽又稱「巨陽」、「老陽」，《內經》云：「陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽。」按照陰陽以其氣多少分類的基本原則，太陽是陽氣較多之意，故太陽的陽氣旺盛、抵抗力強。因此，《素問》.熱論》曰：「巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故為諸陽主氣也。」②職司衛外，統攝營衛：由於太陽的經絡散佈於人體之表，是人體最大之經，特別是足太陽膀胱經與督脈並行身後，因背為陽府，督脈又為陽經總督，故為陽經之長，為諸陽主氣，其陽氣充盛而能衛護體表。太陽之氣，行於體表的隸屬于衛氣，衛氣者，有肥腠理，溫分肉，司開合，衛外固表，抵禦外邪之功。太陽統攝體表營衛二氣，具有防止外邪入侵的重要作用，所以《靈樞•營衛生會篇》說：「太陽主外。」值得提出的是，由於肺合皮毛，所以太陽病也與手太陰肺經的病變有密切關係。③六經藩籬，受邪首當：「太」有開初之意，由於太陽居六經之首，主一身之表，故外邪侵襲，太陽首當其衝，發病最早，太陽病多為外感病的初起階段。④參與氣化，主司排水：因小腸主分清別濁，膀胱為州都之府，通過氣化貯、排尿液，二府通和，氣化如常，則尿液得以順利排出，反之每致小便異常。⑤內應少陰，表裏互通：太陽與少陰互為表裏，二者經氣互通，功能互依，太陽主表有賴於少陰裏實，而少陰主裏，又有賴於太陽表固。故《靈樞•本髒篇》說：「腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」從一個側面說明了二者的關係。因此，太陽失固，就會導致邪傳少陰，而少陰裏虛，又可導致太陽虛餒，易受外邪。

正是由於太陽的如上功能特點，當病邪侵襲人體之時，正氣奮起抗邪，於是，首先表現出來的是太陽病，又稱表證。因病屬初起，正氣旺盛，抵抗力較強，證候表現多屬陽性。因此，太陽病之病因多為外邪侵襲，病程為初期階段，病位在一身之表，病性多屬陽實範疇，故《傷寒論》將太陽病列為六經證治的第一階段。

太陽病以「脈浮，頭項強痛而惡寒」為提綱，概括了太陽病的基本特點。它作為整個太陽病的診斷標準，反映了太陽受邪，衛外失職，正邪交爭於表，太陽經氣不利的基本病理機制。由於感邪性質和體質差異，進而將太陽病分為中風、傷寒、溫病三種類型。但在《傷寒論》中詳於寒而略于溫，故在辨治上根據體質強弱、腠理疏密、感邪程度、病情輕重、病理變化之不同，著重討論了太陽病本證的三種證候類型：   ※其一，以頭痛，發熱，汗出，惡風，脈浮緩等為基本表現，其病理特點是外邪侵襲，腠理疏鬆，營衛不和，衛強營弱，稱為太陽中風證； ※其二，以惡寒，無汗，身體骨節疼痛，脈浮緊為基本表現，其病理特點是外邪束表，腠理緻密，衛陽被遏，營陰鬱滯，稱為太陽傷寒證。   ※其三，以太陽表證日久，不得汗解，邪氣漸輕，正氣漸複，以發熱惡寒，熱多寒少，呈陣發性發作為基本表現，其病理特點是微邪束表，營衛不和，稱為表鬱輕證。

太陽病雖多輕淺，但若失治誤治，則變化迅速，其中在病變的過程中表邪不解又兼有其他證候，或在發病之初其人素有宿疾，複感外邪，形成兼夾者，稱為太陽病兼證，如桂枝加葛根湯證、小青龍湯證等；若因失治誤治，或疾病的自然發展，太陽表證已罷，出現了新的病證，稱為太陽變證，如麻杏石甘湯證、芍藥甘草湯證等等。太陽病篇有較多內容是討論變證的，變證已不具備太陽病的特徵，不屬太陽病的範疇，將其放入太陽病篇，意在指出，太陽病變證有其複雜多變的一面，同時也強調對太陽表證要早期正確治療，以防發生傳變。

此外，某些疾病本屬雜病，但在其發病過程中，有時出現一些類似太陽病的表現，其本身不是太陽病，如十棗湯證、風濕證等，稱之為太陽病類似證。將其列入太陽病篇，是為了與太陽病進行鑒別。

太陽病的治療，應據《內經》：「在皮者，汗而發之」之旨，以解表祛邪為原則，風寒者當辛溫解表，風熱者當辛涼解表。太陽中風證治以解肌祛風、調和營衛，方用桂枝湯。太陽傷寒證治以辛溫發汗、宣肺平喘，方用麻黃湯。表鬱輕證治以小發其汗，方用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯等。太陽病兼證的治療原則為在主治方中隨證進行加減。太陽病變證的治療，則應依據變化了的病情，採取「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的原則，重新辨證，然後依證定法選方。

太陽病的轉歸，與感邪輕重、體質強弱、治療當否密切相關，大要有三種：   ①痊癒：此為大多數太陽病的轉歸。一般情況下，太陽表證，汗之得法，多表解而愈。 ②傳經：若太陽表邪不解，可傳入他經，既可傳陽明，也能傳少陽，至於先傳陽明，或先傳少陽，並無固定局勢。太陽也可直接傳入三陰，其中以傳入少陰者為多見，特別是少陰心、腎虛衰之人，外邪陷入少陰，病多險情，故前賢有「實則太陽，虛則少陰」之論。   ③變證：由於失治誤治，或因於體質的盛衰等原因，以致證候發生變化，形成了不具備六經病性質和特點的新證候，稱之為變證。