小承氣湯之注釋:

陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裡也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

尾臺氏曰:「雖大滿不通,而未至潮熱,故與小承氣湯以和之。是以與之,不曰主之。子炳以為大承氣湯證,誤也。且曰外證雖有微發熱惡寒,但已稱微,亦何必拘拘乎?此亦誤也。凡發熱惡寒未去者,仲景氏未嘗用大、小承氣湯。失之毫釐,謬以千里,執匕臨病者,可不慎乎?又按腹大滿不通,疑為腹滿大便不通之誤。」

山田正珍曰:「按手足濈然而汗出者,謂自腹背以至於手足之末,濈然而汗出也。蓋承上文『汗出』二字言之,若身無汗,手足有汗,則當於『手足』之上,有一『但』字,所謂但頭汗出,身無汗者。可見成無己以為但手足汗出,誤也。」

求真按:「由冒頭陽明病觀之,則本條之病證,有胃家實及身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱之證,已明於前矣。雖加汗出不惡寒之二句,似乎畫蛇添足,豈行文上之必要乎?脈遲者,裡實之應。其身必重者,與表證之身重異。因胃家實,即充實於消化管內之病毒,壓出裡水﹝腹內之體液﹞於外表也。若更加短氣,腹滿而喘,有潮熱﹝見少陽病篇小柴胡湯條﹞者,因凡外證已去,而全身汗出濈然達於手足。大便因裡熱,水分被奪,為已硬化之徵候,是大承氣湯之主治也。若汗雖多,但有微發熱惡寒者,為外證﹝表證﹞未解,則不宜大承氣湯,當處以桂枝湯也﹝與太陽病篇桂枝湯條『陽明病,脈遲,汗多,而微惡寒者,表未解也,當發汗,宜桂枝湯』同義﹞。又假令脈遲,汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,手足濈然汗出,大便雖已硬,但未潮熱者,不可與大承氣湯。然若此證不潮熱,只腹部大膨滿,而大便不通者,可與小承氣湯。慎其用量,以微利為度,不可大瀉,損其體力也。」

陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯,不硬者不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉矢氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉矢氣者,慎不可攻也。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

燥屎,因高熱持久,水分被奪,而成乾燥之糞塊。轉失氣者,為轉矢氣之誤,昔時「矢」與「屎」通用,轉矢氣者,即後氣﹝俗謂之屁﹞也。全文之義:陽明病,發潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯,其未至硬者,不可與之。若陽明病,六七日間不大便者,疑有燥屎,欲試有無之方法,使飲少量之小承氣湯,待藥入腹內後,得後氣者,為有燥屎之確徵,可以大承氣湯攻下之。倘不得後氣,假令雖以此湯攻下,但始終不出硬便,即初雖硬便,後必排軟便也,故不可以此湯攻下之。若誤攻下,則水氣聚於腹部而致脹滿,壓迫於胃,使不能食,且因攻下,咽喉乾燥,至欲飲水,若與之,因腹內已有水氣而使呃逆,其後潮熱者,為腹中水氣去,大便復硬之徵,但因誤下後,不可與大承氣湯,亦以小承氣湯和其大便也。後段轉不矢氣者,慎不可攻之,是因大、小承氣二湯頗相近似,醫易誤失,故大書特書,以警其誤用也。

尾臺氏曰:「陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯。唯此一語,其義已明,豈可拘泥於燥屎之有無耶?蓋大承氣湯,本非因燥屎一證,且欲知燥屎,先以小承氣湯驗轉矢氣者,豈可謂法乎?直可謂陋且拙矣!若欲知燥屎之有無,則按腹即決,此吾輩所以宜研究腹候也,不硬者,不足以取下。」

此說雖不無一理,但腹滿甚時,診定為燥屎者頗難,其試法不可妄信。

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止,更莫復服。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

張璐曰:「多汗譫語者,下證急也﹝求真按:『下證急者,急宜以大承氣湯下之之證也』﹞。因其人汗出已多,津液外耗,故不宜大下,但當略﹝求真按:『此略,治略也』﹞與小承氣湯和其胃氣,譫語將自止矣。若過服,則反傷津液也。」

太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

本條由太陽病直轉於陽明病者,因太陽病之際,或發汗、或吐、或下,亡失體液,胃腸內已乾燥,再加小便數,益使腸內枯燥,大便因硬者,與小承氣湯緩下之則愈矣。微煩者,雖非太陽證而為陽明證,但裡熱未甚之候,故不用大承氣湯而與小承氣湯也。

得病二三日,脈弱,無太陽、柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與,微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏。須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

方有執曰:「有言太陽不言藥者,以有桂枝、麻黃,不同也。少陽言藥者,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。」

山田正珍曰:「『承氣』之上,脫一『小』字,當補之。四五日、五六日者,皆不大便之日數也,故下文承之曰:『不大便六七日。』古文錯綜之妙乃爾,否則『至』字無所承當也。…不大便而能食者,為其屎才硬而未燥之候,若不大便而不能食,乃可診定為硬而燥也。…得病二三日,脈弱者,熱未熾盛可知,無太陽、柴胡證﹝求真按:『是無太陽及少陽證之謂也』﹞煩躁,心下硬者,其邪已入裡可知。不大便至四五日者,其人雖能食,當以小承氣湯,少少與,微和之,可使小安也。少少者,不過三四合之謂,對一升言也。若少少與之,而得屎延至五六日者,乃可與小承氣湯一升。雖然,其小便少者,若不大便至六七日,且雖不能食,但攻之﹝求真按:『是以大承氣湯攻之也』﹞則必溏。須待其小便數,屎定硬,始可攻之,宜大承氣湯。」

下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

尾臺氏曰:「雖下利譫語,其他無所苦,故雖有燥屎,用小承氣湯也。」

《千金翼》小承氣湯,治大便不通,噦數,譫語。﹝《金匱要略》﹞

【註】:

腹滿,大便不通,使水氣逆而成噦,熱氣上衝而譫語也。

以上仲景所論,雖以腸傷寒為主,其至論不待辯矣。但本方不限於此病,萬病皆可通用。因欲示此意,引東洞翁之本方定義曰:「治腹滿而大便硬者。學者宜參照諸說而運用之。」

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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