霍亂治法-通脈四逆加豬膽湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Decoction_for_Activating_Pulse_Beating_adding_Pig-bile﹞

【原文】

吐已下斷①,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯主之。﹝390﹞

通脈四逆加豬膽湯方:

甘草﹝二兩,炙﹞、乾薑﹝三兩,強人可四兩﹞、附子大者﹝一枚,生,去皮,破八片﹞、豬膽汁半合

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,內豬膽汁,分溫再服,其脈即來。無豬膽,以羊膽代之。

【詞語解釋】

 ①、吐已下斷:指吐利因液竭物盡而停止。

【原文析義】

本條論述霍亂陽亡陰竭的證治。「吐已下斷」,即不再吐利,這種情況與少陰陽回利止截然不同。陽回自癒必見四肢轉溫,脈象緩和,今吐利雖止,但更見厥逆、脈微欲絕,說明吐利停止並非陽複,而是吐利太甚,以致水穀津液涸竭,無物可吐無物可利而自斷。更見汗出而厥,是陽亡欲脫,既不能固表以止汗,又不能通達四末以溫養,可見病勢危篤。陰陽氣血虛竭,筋脈失於濡養,故四肢拘急不解。陰虛血脈不充,陽虛無推動之力,故脈微欲絕。此證不僅陽亡,更有液竭,故以通脈四逆回陽救逆,加豬膽汁益陰和陽。

本方由通脈四逆湯加豬膽汁組成。通脈四逆湯破陰回陽救逆,豬膽汁苦寒性潤,一則借其寒性,引薑附之熱藥入陰,以免盛陰對辛熱藥物之格拒不受,取「甚者從之」之意;二則借其潤燥滋陰之功,以補充吐下後傷陰之虛竭;三則制約薑附辛熱傷陰燥血之弊。此即所謂益陰和陽之法。

【煎服法】:

 ①將甘草、乾薑、附子濃煎1次取汁,加豬膽汁,分2次溫服。

 ②如無豬膽汁,可以羊膽代替。

【辨證提要】

【辨證要點】:頻繁吐利後,無物可吐且無物可下,且伴見汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕。

【病機﹝pathogenesis﹞】:吐利過重,陽亡陰竭。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:回陽救逆,益陰和陽。方用通脈四逆加豬膽汁湯。

【疑難點擊】

對於本證之吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解的病機,成無己、王好古、柯韻伯等人認為是陽氣大虛,陰氣獨盛,陰盛格陽。周陽俊則認為是陰陽兩亡,陽虛極而不衛外,故厥而汗出,陰虛極則不養筋,故四肢拘急。張錫駒則認為陰陽氣血俱虛,水穀津液俱竭,無有可吐而自已,無有可下而自斷。至於加豬膽汁,成無己、方有執、柯韻伯、李中梓、尤在涇、王晉三等人均認為是用於反佐,引陽藥以入陰,以防格拒。而張錫駒、陳修園、陳恭溥則認為加豬膽汁是為了啟下焦之生陽,助中焦之津液。

【醫案選釋】

案1:吐瀉亡陽竭陰

周×,年屆弱冠。大吐大瀉之後,汗出如珠,厥冷轉筋,乾嘔頻頻,面如土色,肌肉削弱,眼眶凹陷,氣息奄奄,脈象將絕,此敗象畢露,許為不治矣!而病家苦苦哀求,姑盡最後手段。著其即覓大豬膽兩個,處方用炮附子﹝三兩﹞、乾薑五兩,炙甘草九錢。一邊煎藥一邊灌豬膽汁,幸膽汁納入不久,乾嘔即止,藥水頻投,徐徐入胃矣!是晚再診,手足略溫,汗止,惟險證尚在。

【處方】:炮附子﹝二兩﹞、川乾薑﹝一兩五錢﹞、炙甘草六錢,高麗參﹝三錢﹞、即前繼續投服。翌日巳時過後,其家人來說:昨晚服藥後呻吟輾轉,渴飲,請先生為之清熱。觀其意嫌昨日薑附太多也。詎至則見病人雖有煩躁,但能訴出所苦,神志漸佳,診其脈已漸顯露。凡此皆陽氣複振機轉,其人口渴,心煩不耐,腓肌硬痛等證出現,原系大吐大瀉之後,陰液耗傷過甚,無以濡養臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生,且云今早有小便一次,俱佳兆也。照上方加茯苓﹝五錢﹞、並以好酒用力擦其硬痛處,如是兩劑而煩躁去,諸證悉減,再兩劑而神清氣爽,能起床矣;後用健運脾胃,陰陽兩補法,佐以食物調養數日復原。[許大彭.許子遜先生醫案.廣東醫學,祖國醫學版,1965;﹝2﹞:35]

案2:胃癌

患者多發性關節痛,食慾不振,體重下降,2年前始多發性關節痛和晨起僵硬,納呆﹝Poor_appetite﹞,下肢浮腫,夜尿5—6次,入院時診斷為BORRMANN4型胃癌,因低蛋白血症,重度貧血於9月5日住院治療,入院時脈弱,肌膚甲錯,腹直肌異常緊張,給服歸芪建中湯加雲苓多糖﹝10g﹞,並輸血和補充蛋白,貧血和低蛋白血症有所改善,但腹水﹝hydroperiotoneum﹞增多。12日體倦增重,足煩熱,煩躁擲手踢足,予茯苓四逆湯,服後稍好轉,但數日後出現嘔吐劇烈,不能攝食服藥,脈微弱。予氫化可的松與抗生素治療。脈搏較有力,但常眩暈﹝Vertigo﹞,嘔吐無改善。次口乾嘔劇烈,呻吟,口燥咽乾,神志不清,呼之不應。尿失禁,插尿管,上午脈微弱102次/分,體溫35.7度。四肢厥逆,仍神志不清,衰弱無力。至晚排尿100mL。根據四肢厥逆,脈微弱,乾嘔,予通脈四逆加豬膽汁湯灌腸。在灌腸同時有少量普通硬度之排便。2小時後,嗜睡狀態改善,逐漸與家屬會話,乾嘔完全消失,不再呻吟,服果汁少許,四肢轉溫,體溫36.5度,當晚睡眠較好。以後經腸道予通脈四逆加豬膽汁湯約兩周,病情較穩定。直至1月13日病情再次惡化,經搶救無效死亡。[土佑寬順.通脈四逆加豬膽汁湯。國外醫學,1982;﹝1﹞:18]

【辨治思路】:

案1:為通脈四逆加豬膽汁湯的主治證候。此案大吐大瀉之後,病見汗出如珠,厥冷轉筋,乾嘔不吐,更加面如土色,肌肉瘦削,眼眶凹陷,氣息奄奄而脈微欲絕,乃吐瀉之後,傷陽而損陰,陽亡陰竭之危證。此時,不惟急需四逆湯大劑回陽,且當兼顧陰液,是以加豬膽汁二枚,一則用為反佐,引陽藥入陰以防格拒,二則以血肉有情之汁補人身將竭之液。服藥後嘔止而可納藥,手足溫而陽氣漸回,是有回生之機,故繼用四逆加人參湯、茯苓四逆湯調理而收桴鼓之效。

案2:為通脈四逆加豬膽汁湯的變法,此案原有結締組織病史,更加胃癌後期,病程甚久,病情複雜,已屬惡液質狀態。醫者抓住患者四肢厥逆,脈微弱,乾嘔煩燥,神昏欲寐等症,按方證相對的辨證方法而施以通脈四逆湯灌腸,由於此方與此證之病機相合,固服藥後2小時病情即有轉機,嗜睡狀態改善,四肢轉溫而乾嘔止,且可少進果汁,雖說後因病情再次惡化兩周後死亡,但能取效於當時,亦足征此方可于病情危篤之時取轉危為安之效。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

                       

 

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