經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　大柴胡湯之注釋：

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。(《傷寒論》)

【註】

過經者，表證已解，轉入於少陽或陽明之謂也。反二三下之者，以不當瀉下之少陽病而下之，故云反也。此雖誤下，其後四五日間，尚有柴胡證者，宜先與小柴胡湯。雖與之，而嘔吐不止，心下急，鬱鬱微煩者，以小柴胡湯非其治也，故以大柴胡湯瀉下則愈矣。心下急，尾臺氏曰：「心下急，拘急也。」丹波元堅曰：「心下急之急字，無明白之解說。」柯氏曰：「急，滿也，猶未明了。考『急』是『緩』之對，蓋謂有物窘迫之勢，非謂拘急也。」李氏《脾胃論》曰：「裡急者，是腹中不寬快也。蓋以所謂『不寬快』釋『裡急』雖不當，而於『心下急』則其義甚切貼，與桃核承氣湯條『少腹急結』之『急』同義。」山田業廣曰：「《說文》，急，褊也。褊者，如大人著小兒衣服而行也，始能了解『心下急』之義。所謂仲景之文，一字不苟者，實可佩服也。注家皆以急迫解者，猶似隔一層也。」

今徵之事實，前說非也，後二說當以山田氏說為是。所以致此者，病毒集積於此部故也。鬱鬱者，小柴胡湯證之默默增進也。微煩者，微微煩悶之意。特加此二字者，為欲示大柴胡湯證，雖比小柴胡湯證之默默增進而至於鬱鬱之劇，但與大承氣湯證之心中懊而煩之猛劇者比，則不及焉。

由此觀之，本條是明傷寒病機，始於太陽病，次轉入少陽，由小柴胡湯證進展於大柴胡湯證，且暗示由大柴胡湯證有移行於陽明病之機轉，皆所以說明大小柴胡湯之類證鑒別，茲詳論之。大小柴胡湯內含生薑、半夏，故能治嘔證。但其發揮鎮嘔作用，是限於胸脅苦滿，而非心下急者。即無內實之候，病毒不內實，故不便秘(小柴胡湯雖不無治便閉之作用，但其便秘，非因內實，是由水毒上逆而不下降也)，是以方中無瀉下內實病毒之枳實、大黃也。然大柴胡湯中亦有生薑、半夏，其鎮嘔作用雖與小柴胡湯類似，特以此證不僅胸脅苦滿，且有心下急證，即病毒內實而便秘者，故與水毒比較容易下降之小柴胡湯證不同。其上逆之水毒，而為內實之病毒，阻止下降之機，故致嘔證增劇，是以方中有生薑、半夏外，更有枳實、大黃也。尾臺氏以此二方證，別其嘔之劇易曰：「小柴胡湯證曰喜嘔，曰乾嘔，曰嘔，其用生薑重只三兩耳：此方證(求真按：『此方證者，指大柴胡湯證也。』)曰嘔不止，曰嘔吐，其用生薑至五兩。是用生薑之多少，須隨嘔證之劇易而增減也。」偏歸於生薑之多少，是知其一，不知其二者。夫小柴胡湯證不過默默不欲飲食，心煩喜嘔而已；至於大柴胡湯證則嘔不止，鬱鬱微煩，其故因心下急，即病毒內實所致。故由小柴胡湯中去病毒止遏性之人參、甘草，加有驅逐水毒作用之枳實，與瀉下藥之大黃，且增量生薑以應之，此二方之分別也。但大柴胡湯由小柴胡湯而出發，故共通之藥物甚多，其作用亦相類似。故仲景關於大柴胡湯之論，亦多由小柴胡湯變通者可知矣。

傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(《傷寒論》)

【註】

傷寒經過十餘日頃，為現陽明裡實證之時期，故云熱結在裡也。然若純屬陽明證時，當發惡熱或潮熱，而無往來寒熱也。今以往來寒熱，更加以「復」字者，欲示本條之病證非純陽明證，是少陽、陽明之合病。及大柴胡湯是治少陽證之末期兼治陽明證初期之劑也。

傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。(《傷寒論》)

【註】

傷寒發熱，汗出不解者，是傷寒發熱時，以發汗而汗出不解之略也。傷寒表證，即有惡寒發熱時，當服適證之發表劑，而不因汗出，病仍不解也。心下痞硬者，胃部自覺停滯膨滿，按之則硬固之意，雖非與心下急有別義，但明其自他方面觀察之情狀也。嘔吐而下利者，示嘔吐為主，而下利為客也。本條之病證，無經過由表證而小柴胡湯證，至於大柴胡湯證之緩慢次序，即由表證直入於大柴胡湯證者，故為本方證中之最劇者。依余之經驗，本方應用於由暴飲、暴食等之急性胃腸炎、大腸炎、赤痢等之機會極多。

傷寒後，脈沉，沉者內實也。以下解之，宜大柴胡湯。(《傷寒論》)

【註】

傷寒後脈沉者，傷寒至後日現沉脈之意，是暗示浮細或弦細脈之小柴胡湯證至後日變為沉脈之義。又沉者，內實也。凡呈沉脈者，為消化管內病毒充實之徵，故此沉脈，非沉弱、沉細、沉微之沉，當能察得沉實、沉遲、沉滑之沉也。又由末句「宜大柴胡湯」觀之，可知此內實即心下急之謂也。

按之心下滿痛者，此為實也。當下之，宜大柴胡湯。(《金匱要略》)

【註】

凡觸診心下膨滿且有壓痛者，其為實證明矣，當以大柴胡湯下之也。

病者腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，宜下之。舌黃未下者，下之則黃自去。(《金匱要略》)

【註】

病者當腹部膨滿，按壓之不覺疼痛者為虛證，故禁忌下劑。按之疼痛者，實證也，宜下之。而此腹滿加舌有黃苔，未經瀉下者，下之則黃苔自去之意。病者腹滿云云，由《玉函經》「下之則黃自去」之「下」，「宜大承氣湯」觀之，則仲景所論之實證，明為大承氣湯證。但現時此證頗少，反以大柴胡湯證為多，故宜改為「病者心下痞而硬滿，按之不痛者為虛，痛者為實，當下之。舌黃未下者，下之則黃自去，宜大柴胡湯」，能與事實相符。故載本論於此。

大柴胡湯方

柴胡9.5克，黃芩、大棗、芍藥各3.5克，生薑6.5克，枳實5克，半夏7克，大黃2.5克。

煎法用法同前。

大柴胡加芒硝湯方

大柴胡湯中加芒硝7克。煎法用法同前。

【主治】治大柴胡湯證兼芒硝證者。

大柴胡加厚樸湯方

大柴胡湯中加厚樸5～12克。煎法用法同前。

【主治】治大柴胡湯證兼厚樸證者。本方，余所創設也。

其他之加味合方，概可仿效小柴胡湯法，茲略之。