經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　霍亂治法﹝Therapeutic_Methods﹞：

﹝Therapeutic_methods_for_cholera_morbus﹞

　霍亂治法-五苓散、理中丸證：

﹝Syndrome_suitable_for_five-Drug_Power_containing_Poria、Bolus_for_regulating_Middle_Jiao﹞

【原文】

霍亂，頭痛發燒，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。﹝386﹞

理中丸方：

人參乾薑甘草﹝炙﹞、白朮各三兩

　上四味，擣篩，蜜和爲丸，如雞子黃許大。以沸湯數合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服﹝一升﹞、日三服。若臍上築①者，腎氣動也，去朮，加桂四兩；吐多者，去朮，加生薑三兩；下多者，還用朮；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加朮，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加乾薑，足前成四兩半；腹滿者，去朮，加附子一枚。服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被。

【詞語解釋】

　①、臍上築：築者搗也，形容臍上跳動不安如有物捶搗。

【原文析義】：

本條論述霍亂病表裏寒熱不同證候的辨治。原文首揭霍亂，則必有卒然吐利之證，若又見頭痛，發燒，身疼痛等症，是屬霍亂兼表證，此時當根據臨床證候採取不同的治法。

若吐利兼見脈浮發燒，頭痛身疼，小便不利，渴欲飲水者，是表邪內外相干，胃腸功能逆亂，故發吐利。惟其吐利，清濁不分，三焦水道不利，津液運行失常，既不能上承於口，又不能下輸膀胱，但浸漬胃腸，故常兼見口渴、小便不利，宜用五苓散疏散外邪，並化氣行水。俾津液運行複常，則清濁不至相干，胃腸無浸漬之患，而霍亂得愈。此為分利兼表散法，後世亦稱為急開支河。

若吐利甚而寒多不渴，說明病證屬裏屬陰，而表證必微。此乃中焦陽虛，寒濕內阻，清氣不升，濁氣上逆，其證當伴見腹中冷痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈緩弱等。因其表裏同病，但以裏虛寒證為急，故以理中湯﹝丸﹞溫中散寒，健脾勝濕。

理中丸用人參、炙甘草健脾益氣，乾薑溫中散寒，白術健脾燥濕。脾陽得運，寒濕可去，則中州升降調和而吐利自止。本方為太陰病虛寒下利的主方，因具有溫運中陽，調理中焦的功效，故取名「理中」，此方又名人參湯。

【煎服法】：理中丸為一方二法，既可製成丸劑，亦可煎湯服用。一般規律是病情緩而需久服者用丸劑，病勢急而丸不濟事者用湯劑

【服丸法】：

　①將4味藥搗碎，過篩，以蜜和丸如雞蛋黃大小。

　②服時以熱水與研碎之藥丸1丸和勻，溫服。

　③白天服3次，晚間服2次，每日夜共服5次。

　④服藥後腹中由冷而轉熱感者，說明有效，可續服；若腹中未熱，說明效不明顯或無效，多為病重藥輕之故，當增加丸藥的服用量，由一丸加至三四丸。

【服湯法】：

　①濃煎1次，分3次溫服。

　②服藥後約一頓飯的時間，可喝些熱粥，並溫覆取暖，以助藥力。

理中丸方後記載隨證加減法有八種：

　﹝1﹞臍上悸動者，是腎虛水氣上沖之象，方中去白術之壅補，加桂枝以溫腎降沖，通陽化氣。

　﹝2﹞吐多者，是胃寒飲停而氣逆，故去白術之補土壅塞，加生薑以溫胃化飲，下氣止嘔。

　﹝3﹞下利嚴重者，是脾氣下陷，脾陽失運，故還需用白術健脾燥濕以止利。

　﹝4﹞心下悸者，是水邪淩心，可加茯苓淡滲利水，寧心安神。

　﹝5﹞渴欲飲水者，乃脾不散精，水津不布，宜重用白術健脾益氣，以運水化津。

　﹝6﹞腹中痛者，是中氣虛弱，故重用人參至四兩半。

　﹝7﹞裏寒甚，表現為腹中冷痛者，重用乾薑溫中祛寒。

　﹝8﹞腹滿者，因寒凝氣滯，故去白術之壅塞，加附子以辛溫通陽，散寒除滿。

【辨證提要】

五苓散證：

【辨證要點】：吐利兼作，伴脈浮發燒，頭痛身疼，小便不利，渴欲飲水。

【病機﹝pathogenesis﹞】：表邪不解，裏氣不和，清濁相干，升降失序。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：外疏內利，表裏兩解。方用五苓散。

理中丸證：

【辨證要點】：吐利頻繁，發燒頭身疼痛不甚，不欲飲水，伴見腹中冷痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈緩弱。

【病機﹝pathogenesis﹞】：中焦陽虛，寒濕內阻，清氣不升，濁氣上逆。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫中散寒，健脾勝濕。方用理中丸。

【疑難點擊】

對於本條五苓散證與理中丸證的區分，成無己認為分別為邪居陽分與邪居陰分。他說：「邪稍高者，居陽分，則為熱，熱多欲飲水者，與五苓散以散之；邪稍下者，居陰分，則為寒，寒多不用水者，與理中丸溫之。」﹝《注解傷寒論•霍亂病篇》﹞方有執則認為一屬陽邪盛，一屬陰邪盛。他說：「熱多欲飲水者，陽邪盛也；寒多不用水者，陰邪盛也。」﹝《傷寒論條辨•霍亂病篇》﹞張錫駒則認為一是得陽明燥氣故熱多欲飲水，一是未得陽明燥氣故寒多不欲飲水；尤在涇則認為一屬從陽多熱，一屬從陰多寒；徐大椿則認為一屬熱勝寒之霍亂，一屬寒盛熱之霍亂。沈明宗則認為五苓散證是外風而挾內熱飲食，理中丸證是胃陽氣虛。

【醫案選釋】

案1：脾陽虛瀉泄

崔某，男，5歲，嘔吐，瀉泄，高熱來勢兇猛，延診。熱退吐止，仍瀉，有輕中度脫水，建議轉診，治療7日，脫水糾正，但瀉泄仍作，到某醫院治療14日，瀉泄未瘥。出院延余診。症見神疲體倦，面色蒼白，四肢不溫，口不渴，大便清稀，舌淡，苔白，脈沉弱遲。辨證為脾胃虛寒，治宜溫中祛寒，補益脾胃，擬理中湯加味。

【處方】：人參﹝5克﹞、炒白術﹝10克﹞、炮乾薑﹝5克﹞、炙甘草﹝3克﹞、炮附子﹝5克﹞、肉桂﹝3克，另包﹞、砂仁﹝3克﹞、茯苓﹝10克﹞、日1劑水煎服，連服2劑而癒。[崔兆蘭．理中丸的臨床應用．河北中醫，2000，22﹝9﹞：686]

案2：藥物性多涎症

陳某，女，26歲，1996年7月16日初診。患多涎症3月餘。患者于95年12月因精神病復發住某精神病院，經氯丙嗪，氯氮平等藥物治療於96年5月出院。出院後自覺口水多，不時流涎症﹝sialorrhea﹞，每逢睡眠則自行流出，浸濕枕頭大片，甚感苦惱。查其所服藥物：氯氮平500毫克/日，山莨菪堿15毫克/日。患者體胖，舌淡紅，苔中滑膩，脈滑。證屬脾胃虛寒，脾失健運，胃失和降，精聚為涎。治宜溫中祛寒，補氣健脾，方用理中湯加味：黨參﹝15克﹞、白術﹝10克﹞、乾薑﹝10克﹞、吳茱萸6g、蒼術﹝10克﹞、炙甘草﹝6克﹞。服藥6劑後唾液減半，多年的少汗症也明顯改善。繼服15劑多涎症消失。後以香砂養胃丸調理月餘，至今未復發。[應辰芳．理中丸加味治療藥物性多涎證．中醫雜誌，1997，38﹝11﹞：657]

【辨治思路】：

案1：為理中丸的正治法。理中丸為太陰陽虛脾寒的主治之方，此案瀉泄經半月有餘而未止，症見神疲體倦，面白不渴，四肢不溫，大便清稀，舌淡苔白，脈沉弱遲，明系中焦虛寒，脾失健運，故予理中丸加炮附子、肉桂補火以暖土，加砂仁、茯苓溫脾胃而兼分利，因方藥契合於病機，加之小兒臟氣清靈，隨撥隨應，故僅服2劑而告愈。

案2：雖以多涎為主證，但《辨陰陽易差後勞複病脈證並治》載：「大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。」可知理中丸本可溫脾肺以化飲，其治陽虛飲停之多涎也系主治之方，加之患者體胖舌淡，苔滑膩而脈滑，明系脾肺不溫，津聚飲停之證，故於理中丸原方中更加吳茱萸、蒼術溫中燥濕而取效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據理中丸﹝湯﹞溫中散寒健脾燥濕之功，現代多用於以下病證的治療：

　⑴消化系統疾病：如胃炎、潰瘍病、慢性腸炎，潰瘍性結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞等屬於脾胃虛寒者。

　⑵呼吸及心血管系統疾病：如慢性支氣管炎﹝Bronchitis﹞，肺心病，屬肺脾兩虛者，用本方加用化痰藥物治療有效。

　⑶其他：小兒慢驚風、多寐屬脾氣虛寒者。