經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　厥熱勝複辨：

﹝Differention_Of_preponderance_between_cold_and_heat﹞

【學習要求】

瞭解厥熱勝複辨析及臨床意義

【原文】

傷寒先厥，後發燒而利者，必自止，見厥復利。﹝331﹞

傷寒先厥後發燒，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痺①。發燒無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痺。﹝334﹞

【詞語解釋】

①其喉為痹：咽喉閉塞不通。又衰之因，可因停用溫陽藥過早及複感寒邪等。

【原文析義】

上二條論寒利作止與厥熱的關係。寒利，因于陽氣不足；與寒利相伴的厥，亦為陽氣不足，兩者之間存在一定的對應關係。

331條為論述厥熱與寒利的關係。傷寒病入厥陰，若系寒化病證，病癒之機全賴陽氣來複。

　患者先見四肢厥冷，是陽氣衰微，不能外達於四肢；其所伴見的下利，自歸為寒利。

　若醫療調護得當，陽氣來複，則厥冷自消；陽氣恢復，脾運得健，則下利可止，這是陽複佳兆。

　若陽複之後，又見手足厥冷、下利，是陽氣又衰，寒邪複盛，病將複起之象。其陽氣又衰之因，可因停用溫陽藥過早及複感寒邪等。

334條為論述厥陰陽複太過的兩種病證。

　先厥後發燒，是陽起陰退的表現。

　虛寒下利，陽氣來複，利當自止。

　厥陰寒厥，本身是在陰陽不足的基礎上產生的，因此厥陰病常有易寒易熱的特點。

　寒厥在治療時若回陽太過，則陰更傷，而易轉為熱證。

　邪熱內迫，壅遏氣血，有偏氣偏血的不同和偏上偏下的差異。

　若邪熱偏在氣分，陽升較甚，則多表現為在上的變證，出現汗出、咽痛這些病從熱化傷及陽絡之症；若邪熱偏在血分，壅聚於內，則損傷陰絡而便膿血，因熱從下泄故一般不出現咽痛。

【疑難點擊】

關於「反汗出」，多解釋為寒性下利一般不出現汗出，故出現汗出可以稱為「反」。其實「反」也可以理解為「變見」，即「一隅三反」中「反」之義。也就是說，這裏重點不在當不當出現，而在新出現。

【原文】

傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自癒。厥終不過五日，以熱五日，故知自癒。﹝336﹞

傷寒發燒四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。﹝341﹞

傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。﹝342﹞

【原文析義】

上三條均系根據厥熱時間長短判斷預後﹝Prognosis﹞。

　從331條可知厥證的解除，常常會有一個過程，在這個過程中每每出現厥熱反復的現象，怎麼把握這種變化，張仲景提出了以厥與熱的時間進行判斷的方法。一般說來但厥無熱，為陽氣不復，病情危重；厥而見熱，為陽氣來複，病有好轉；厥多熱少，為陽複不及，病仍發展；厥與熱相等，為陽複適中，其病向愈；厥少熱多，為陽複太過，持久不解則邪從熱化。

336條為厥與熱出現的時間相等，提示疾病將愈。厥熱日數相等，提示體內陰陽平衡，故病能自癒。

341條為辨厥少熱多當愈與熱複太過的變證。傷寒發燒四日，厥三日，複熱四日，發燒日數長於厥冷日數，其病可愈。但病癒必須陽陰平衡，陽複太過，熱久不退可傷及陰絡而便血。因此對於在厥熱勝複中出現熱久不退，不能盲目樂觀，而應全面分析。

342條為厥多於熱其病為進。對於常見的寒性厥證而言，厥為陰盛，熱是陽複。厥勝於熱，說明陽氣日漸不足，抗邪能力也日漸衰減，故主病進。

以上各條所言之日數，不可拘泥。

【原文】

傷寒始發燒六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中①。食以索餅②，不發燒者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱③來而復去也。後日脈④之，其熱續在者，期之旦日⑤夜半愈。所以然者，本發燒六日，厥反九日，復發燒三日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之，而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。﹝332﹞

傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱⑥。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。﹝333﹞

【詞語解釋】

①除中：證候名，中氣敗絕之危候。表現為證情危殆而反思飲食。

　②、索餅：餅，可作為麵食的通稱。索餅，即條索狀的麵食。

　③、暴熱：指發燒突然出現。

　④、脈：此處作診察解。

　⑤、旦日：明天。

　⑥、徹其熱：徹，除也。即除其熱。

【原文析義】

上二條論述在厥熱勝複中出現的除中證。兩條中重點在於332條。

332為論述厥熱勝複，若能食者應排除疑似除中證。本條可分二段理解。

第一段，從開始至「故期之旦日夜半愈」，論厥多熱少則利，厥熱相等則利止。

　熱六日，厥九日，為陰盛陽衰。

　陽氣不足，不能達於四肢則厥，陽氣下陷不升則利。

　熱六日，厥九日，又熱三日，提示陰陽平衡，主病癒。

　這裏張仲景在計算厥熱時間時，採用了總量比較的方法，所以「發燒六日，厥反九日，復發燒三日，並前六日，亦為九日，與厥相應」主病癒。

　清晨是厥陰主令的「丑至卯」﹝3～9時﹞，同時也是人體陽氣漸旺之時，故病當愈。

　本條還插入論述了厥熱勝複並出現能食的辨證，這種能食可能是陽回之象，也可能是除中症，應加以鑒別。

第二段，從「後三日脈之而脈數」至條末，論述陽複太過的現象。

　熱六日，厥九日，又熱三日而熱不罷，熱大於厥，日久傷陰，血熱肉腐則發癰膿。

333條為誤治轉為除中的危候。厥陰病脈遲，當遲而無力，證屬於虛寒，雖有下利也不得誤用黃芩湯之類清熱之劑。用之則陽氣受損，虛寒更甚，可能會發展成為除中證。

除中證可出現厥冷、虛寒下利、腹中冷、脈遲等症，提示虛寒嚴重。胃氣虛寒一般為不能食，如果患者能夠進食，有多種可能：

　①食後驟然發燒，很快熱象消失，這是垂死前的迴光返照，《傷寒論》稱為除中。

　②食後，頗為安適，沒有發燒，這是胃氣尚存，有可能好轉。

　③食之後有持續低熱二三日，這是陽氣來複，也有可能好轉。

　④持續較久的高熱，這是陽複太過，可能發展為癰膿。

【疑難點擊】

關於食索餅發燒。魏念庭認為食索餅若發燒，是陰已盛極於內，孤陽外走。

　但《金鑒》認為「食後不發燒則是除中，若發燒，知胃氣尚在」。

　對此，是從不同角度來說明問題。

　《金鑒》指出辨識除中不要局限於是否發燒，但說「若發燒，知胃氣尚在」又失於武斷。

　魏念庭解釋了除中食索餅發燒的機理，切中其要；但順文而論，易造成凡食以索餅而熱即為除中的誤解，與仲景原義要認真辨析的精神不合。

關於索餅，

　其一如王肯堂認為是麵食；

　其二如柯韻伯《傷寒來蘇集•傷寒論注•熱厥利證》中寫作「素餅」，指白麵餅；

　其三認為是麵條，相比較而言，以麵條之解為確。

關於脈遲服黃芩湯，柯韻伯認為屬熱厥熱利證，清少陽即清厥陰；汪苓友認為是至六七日陽氣回復，乃乍發燒而利未止之時誤診為太少合病而用黃芩湯。總之用黃芩湯，其證當脈遲而有力；若遲而無力，無論是厥是熱均不可濫用黃芩湯。

【復習思考】

01、厥熱勝複的表現及機理如何？

02、除中證的臨床特點是什麼？