經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病病因病機：

﹝Etiology_and_Pathogenesis_Of_Yangming_Disease﹞

【原文】

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。﹝179﹞

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣②，內實，大便難者，此名陽明也。﹝181﹞

本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發燒無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然③者，是轉屬陽明也。﹝185﹞

傷寒轉繋陽明者，其人濈然微汗出也。﹝188﹞

【詞語解釋】

　①、脾約：脾之轉輸功能為胃熱所約束，不能為胃行其津液，以致腸燥便結者。

　②、不更衣：即不大便。成無己云：「古人登廁必更衣，不更衣者，通為不大便。」

　③、汗出濈濈然：濈，﹝音機﹞，水外流；汗出濈濈然，是汗出連綿不斷的意思。

【原文析義】

此4條論陽明病的成因及邪入陽明的證候表現。

179條主要論述陽明病的成因有三：

　一是太陽病汗不得法，或誤用吐、下，或妄利小便，致使津液損傷，邪入陽明化燥，約束脾陰，使其不能為胃行其津液，津液不能還入胃腸，而致大便秘結﹝obstipation﹞，形成脾約，稱為「太陽陽明」。

　二是外邪直犯陽明，化熱成燥，因燥成實，或宿食化燥，燥結成實，而形成陽明腑實證，稱為「正陽陽明」。

　三是少陽病誤用汗、吐、下諸法，損傷津液，少陽之邪由熱化燥入于陽明，形成胃中燥熱實證，而見大便難，稱為「少陽陽明」。

181條緊承179條，論述太陽病轉屬陽明的原因。發汗本為太陽病正治之法，若汗不得法或汗出太過，或者太陽病誤用瀉下、利小便等法治療，均可導致津液損傷，胃中津液虧損而燥熱內盛，則形成陽明病。然由於燥熱與津傷的輕重程度不同及病機差異，可有「不更衣」﹝脾約證、「內實」﹝胃家實﹞及大便難三種證候。

　179條言「脾約」、「胃家實」、「大便難」分別來自太陽、陽明、少陽病之誤治，而181條則言太陽病誤治可成「不更衣、內實、大便難」三種證候，兩條屬互文見義之文法，當參合印證。其真正的含義是：

　就成因來看，有從太陽、少陽﹝或三陰﹞而來者，也有燥熱直犯陽明而得者；

　就證候來說，不論成因如何，均可形成脾約、或胃家實、或大便難之可能，並非從太陽病轉屬者即為「脾約」，燥熱發自陽明者即「胃家實」，從少陽轉屬者即「大便難」。

　若拘於條文字句，只從來路而限定證候，則既與臨床實際不符，也與仲景本旨相勃。

185條繼論太陽病轉屬陽明病的原因，可分為兩段理解。

　第一段論太陽病初起，雖用汗法治療，但汗出不徹，邪氣不除，就可能出現邪氣入裏化熱而轉屬陽明。

　第二段論傷寒發燒無汗，本為太陽表證，如見嘔不能食，則提示邪已入裏化熱，而見胃熱氣逆之徵。

　導致表邪入裏化熱的原因，多為胃陽素旺或素有內熱。如證由無汗而反出現汗出連綿不斷的，則為表邪全部入裏化熱，是病已轉屬陽明的明證。

　陽明熱盛，逼迫津液外越，故見汗出連綿不斷。

將179、181、185條合參，可見太陽病轉屬陽明的原因，有發汗太過，或誤用吐下，妄利小便，致耗傷津液而邪氣入裏者；有發汗不徹、邪氣不除而入裏化熱者；亦有病人素體陽盛，外邪入裏從陽化熱成燥者。成因雖有不同，但皆可形成陽明病。

188條論傷寒初傳陽明的症狀表現。

　太陽傷寒證見無汗，陽明裏熱證見汗出濈濈然，連綿不斷。

　若太陽之邪初傳陽明，裏熱雖成但未熾盛，故證雖見濈然汗出，但僅是微汗而非大汗。

　汗出雖微，卻連綿不斷，這是陽明病的特徵之一。

　本條只提一症，言簡意賅，意在提示一見濈濈然汗出，說明已現陽明之兆，即應見微知著，提早防治。

陽明病除以上所述太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明外，還可由三陰病轉屬而來，「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。

　太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃，至七八日大便硬者，為陽明病也。」﹝187﹞

　此即說明本太陰虛寒證，或用溫燥藥太過，或濕邪久鬱化熱，則太陰寒濕之邪可從燥熱而化，轉為陽明病。

在此四條中，仲景再度示人辨疾病的傳變與否當以脈證為憑。

【疑難點擊】

對於「太陽陽明」、「正陽陽明」、「少陽陽明」的實質，除上述觀點外，另有注家認為，太陽陽明為太陽病而兼陽明裏實，少陽陽明乃少陽病兼陽明腑實之證。

　如尤在涇即說：「

　太陽陽明病者，病在太陽，而兼陽明內實，以其人胃陽素盛，脾陰不布，屎小而硬，病成脾約，於是太陽方受邪，而陽明已成內實也。

　……少陽陽明者，病從少陽而轉屬陽明得之，發汗，利小便，津液去，而胃燥實，如本論所謂‘傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯’是也」﹝《傷寒貫珠集•陽明篇》﹞

　汪苓友也說：「轉屬陽明而猶帶太陽表證，或頭項強痛，或惡寒者，此即是太陽陽明；若頭不痛，項不強，太陽表證毫無者，此即是正陽陽明也；少陽陽明亦然，以寒熱往來之有無辨之。……大抵太陽陽明證，宜桂枝加大黃湯，正陽陽明證，宜三承氣湯選用，少陽陽明證，宜大柴胡湯，此為不易之法。」﹝《傷寒論辨證廣注•辨陽明病脈證並治法》﹞

　另有人認為「太陽陽明者，脾約是也」是指太陽新病與脾約宿恙同見的太陽陽明病。如陳亦人即認為：「本條以三陽陽明冠于陽明病篇之首，旨在揭示陽明病的複雜情況：既有太陽新病與脾約宿恙同見的太陽陽明，又有少陽病誤治致津傷便難的少陽陽明，……脾約證的特點是不更衣十日無所苦，乃習慣性便秘，大多見於雜病，決不會是外感病初期」﹝陳亦人．《傷寒論譯釋》．上海科技出版社，1992年﹞

【Ｃ】

發熱﹝fever﹞以夜間為甚，其病機是：

　　Ａ、陽明腑實；　　Ｂ、氣虛血虛；　　Ｃ、溫病入營；　　Ｄ、濕溫內蘊；　　Ｅ、熱邪客表。

【Ｄ】

患者發熱﹝fever﹞甚重，尤以午後3～5時更甚，腹硬滿疼痛，大便4日未行，舌紅苔黃燥，脈沉實，證屬：

　　Ａ、太陽病證；　　Ｂ、陽明經證；　　Ｃ、少陽病證；　　Ｄ、陽明腑證；　　Ｅ、太陰病證。

【Ａ】

患者發熱﹝fever﹞5日，身熱不揚，頭身重痛，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，苔黃膩，脈濡數，證屬：

　　Ａ、中焦病證；　　Ｂ、陽明經證；　　Ｃ、營分證；　　Ｄ、少陰病證；　　Ｅ、血分證。

【Ｂ】

身大熱，大汗出，大渴引飲，舌苔黃，脈洪大，證屬：

　　Ａ、太陽中風證；　　Ｂ、陽明經證；　　Ｃ、陽明腑證；

　　Ｄ、少陰熱化證；　　Ｅ、厥陰病證。

【Ｃ】

癲病的主要病機為：

　　Ａ、氣鬱化火，痰火擾心；　　Ｂ、陽明熱盛，擾亂神明；

　　Ｃ、痰氣鬱結，阻蔽神明；　　Ｄ、肝風挾痰，蒙蔽清竅；　　Ｅ、溫病熱人心包。