桂枝去桂加茯苓白術湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction_removing_Cinnamomi_and_adding_Poria_and_Atractylodis_Macrocephalae﹞

【原文】

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發燒,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。﹝28﹞

桂枝去桂加茯苓白朮湯方:

 芍藥﹝三兩﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、生薑﹝,切﹞、白朮、茯苓各三兩,大棗﹝十二枚,擘﹞、

 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升。小便利則愈。本云,桂枝湯今去桂枝加茯苓、白朮。

【原文析義】

本條論述了水氣內停而太陽經氣不利的證治。觀本條證候,「頭項強痛,翕翕發燒,無汗」頗似太陽病;而「心下滿微痛」又似陽明腑實證,難怪前醫誤投桂枝湯,或誤用攻下。但用上述方法後,病未解除,亦未生變,此由「仍」字可知。說明此證既非太陽表證,又非陽明裏實,究屬何證?當以細查。

「小便不利」是本證的著眼點。因小便不利,反映了機體氣化不利,水飲內停之機。水飲內停,裏氣受阻,胃氣壅塞,故見心下滿微痛,水濕不得下行,故小便不利。裏氣不和,在外的陽氣被遏,故發燒無汗,在外之經俞不暢,故見頭項強痛。

綜合分析,本證的主機在於水飲內停,水邪為患,法當通利,水飲一利,裏氣和暢,則經脈自通,諸證悉除。但病經反復誤用汗下,津液已傷,致成津傷飲停之機,單純滲利,恐更傷陰津,病必不除,又當益陰,是故取健脾益陰利水之法,方以桂枝去桂加茯苓白術湯。

桂枝去桂加茯苓白術湯乃桂枝湯去桂枝加茯苓白術而成。本方為桂枝湯唯一去了桂枝仍以桂枝湯命名的方劑,去桂枝之由有二,一是表邪已解,二是汗下後津液受損。方以茯苓白術助脾機轉輸,滲利水濕。芍藥甘草,酸甘化陰,以補陰津之不足。生薑辛溫通陽,宣散水氣,配大棗益脾和胃,培補中氣,協和諸藥,使內停之飲,盡從下去,則心下滿微痛,頭項強痛,翕翕發燒諸證,皆可隨之而解,故仲景曰:「小便利則愈」。

【辨證提要】

【辨證要點】:小便不利,心下滿微痛,翕翕發燒,無汗,頭項強痛。

【病機﹝pathogenesis﹞】:脾虛津傷,水氣內停。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:健脾利水,方用桂枝去桂加茯苓白術湯。

【疑難點擊】

對於本條的理解,注家歷來爭議較多,有關病機認識,焦點在於有無表證,成無己、《醫宗金鑒》等認為表證未罷,內有停飲;柯韻伯等認為系心下之水氣凝結,並強調其「病根在心下,而病機在膀胱」;章虛穀則認為本證既非表邪,也非停飲,而是三焦邪阻,脾胃之氣不能行于營衛經絡而成;陳修園、唐容川等認為此為太陽之水不行,其病不在太陽之經,而在太陽之腑等等。

對於本方去桂枝問題,歷來諸家歧義頗多,概括言之,主要有如下幾點:

1、尊原文而主張去桂者,以方有執為代表,許宏、柯韻伯、陳修園、唐容川等皆持此說。去桂之理,一是本證無汗而非桂枝證,故不用桂枝。二是此表裏同病,而裏證以水飲為主,故不可以桂枝湯治表,而專以苓、術、芍治裏。亦有提出此汗下之後,邪不在太陽之經,而在太陽之腑,因而變解肌之法為利水之劑,故于桂枝湯中去桂而加茯苓、白術,俾小便利,則水去滿除而熱退。

2、主張不是去桂而是去芍藥者,以《醫宗金鑒》為代表,陸淵雷亦持此說。其理由如下:一是去桂枝何治無汗之表證?二是有「余依桂枝湯法煎服」,若去桂枝則此句將無所指。三是認為此證心下滿微痛,與桂枝去芍藥湯證的胸滿相同,而去芍藥之酸收,是避免無汗心下之滿。

3、主張桂枝湯不去桂加茯苓白術者,以成無己為代表,其注曰:「與桂枝湯以解外,加茯苓白術利小便,行留飲」,主張以桂枝湯原方加茯苓白術以達表裏雙解之效。此外,錢天來認為「大約是歷年久遠,後人舛誤所致,非仲景本來所系原方」。

【醫案選釋】

案1:、惡寒不解案

李XX,男58歲,1989年3月14日初診。患者于1989年春節期間偶感風寒複傷油膩,致頭痛咳嗽,惡寒無汗等症。曾服APC、安乃近等西藥,並迭進中藥解表發汗之劑,始終不得汗解,反覺頭痛惡寒等症加劇。診見頭痛項強,骨節酸楚,惡寒特甚,雖重裘棉帽毛靴加身,仍嗇嗇寒顫。伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初吐白稠痰,繼則痰稀如水,脘悶納呆﹝Poor_appetite﹞,舌苔白潤,根部較厚,脈浮而緊。據脈證分析,當屬風寒束表,肺氣失宣,遂疏葛根湯加味與服。詎料次日復診告謂:服藥後又啖熱粥一碗,並重棉溫覆良久,僅覺身熱片時,仍未得汗,而諸證如故。餘甚疑慮,再三詢之,除前證仍在外,尚有小便頻澀,量少色黃一症,乃悟為水氣內停,太陽經氣被阻,不能敷布肌表之故。《傷寒論》云:「服桂枝湯,或下之,仍頭痛項強,翕翕發燒,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。」然此例患者,無發燒之證,而有惡寒之徵,是水停經滯之甚者。故用該方而不去桂,以利通陽,且苓術得桂枝,其利水之力更勝;複因其咳嗽痰多,納呆﹝Poor_appetite﹞脘悶,又加杏仁白蔻以利宣化上中二焦氣機,助苓術利水化濕。遂疏方為:桂枝﹝9克﹞、白芍﹝9克﹞、茯苓2克,白術﹝12克﹞、杏仁﹝9克﹞、炙甘草﹝3克﹞、白蔻6克﹝後下﹞,生薑﹝10克﹞、大棗﹝5枚﹞。水煎2次,取汁混合,分3次溫服,3月16日二診:上方一服約半小時許,小便遂通,半日間共解小便9次,溺清長而無澀滯之苦,惡寒始罷、諸證亦隨之而減。今又微咳頭脹,前方去桂並減其量,再劑而瘥。﹝唐偉華,劉亞光.桂枝去桂加茯苓白術湯治癒惡寒不解.國醫論壇,1991;﹝2﹞:封四﹞

案2:胃脘痛﹝gastralgia﹞

徐XX,男,27歲,工人,1989年8月29日初診。上腹部疼痛18年,加重2年。患者自9歲之時因食水餃過多而當即感胃脘脹滿,同時腹瀉,經治腹瀉已止。從此之後,腹部經常脹滿,吐酸水,飲食明顯減少,反復吐血、便血,曾因上消化道出血而經手術治療,術後胃脘疼痛仍反復發作,多次住院,遍服甲氰咪呱、204胃特靈、保和丸、參術茯苓丸等,效果不顯,遂來診。刻診:不但空腹時疼痛,而且每因飲食入胃之後,即刻疼痛,有時即使飲入西瓜汁亦感疼痛,更為甚者,每因飲水、或飲茶後即感心口隱隱而痛。若仰臥時,上腹部自感脹滿,如有物堵其間,大便排解無力。面色萎黃,精神萎靡不振。舌質稍淡,舌體大,苔薄白、微黃而滑,邊有齒印。右脈浮弦、關虛大,左脈沉弦。診為胃脘痛﹝gastralgia﹞,屬脾胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術湯:炙甘草﹝15克﹞、白芍﹝50克﹞、白術﹝50克﹞、茯苓﹝50克﹞、大棗﹝30克﹞、生薑﹝50克﹞。3劑後疼痛減其大半,飲食較前增多,脹滿已明顯減輕,宗上方仍服3劑,疼痛已止,脹滿已除。為鞏固療效,仍服上方10劑,而疼痛一直未發。﹝陳明,張印生.傷寒名醫驗案精選.學苑出版社,1998﹞

【辨治思路】:

案1:

病初即見惡寒無汗,頭痛咳嗽,證似太陽病,但屢經發汗,其惡寒不但不解,反越加嚴重,足證本證非表證所為,仔細診察,發現其小便不利一證,始為明瞭,聯繫該案伴咳嗽引胸脘掣痛,痰稀如水,脘悶納呆﹝Poor_appetite﹞,舌苔厚等,「乃悟為水氣內停,太陽經氣被阻,不能敷布肌表之故」,改投桂枝去桂加茯苓白術湯,並隨證略作加減,因藥證對應,故一劑知,再劑愈矣!是案說明:1、小便不利一證,是診斷本證的主要依據,不可輕輕帶過。2、經方亦貴在加減變通,不可拘泥不化。

案2:

患胃脘痛﹝gastralgia﹞已18年之久,其臨床表現也不甚典型,但醫者緊抓心下滿微痛之主證,結合患者飲水、飲茶、飲西瓜汁等即刻隱隱而痛,及舌體胖大,邊有齒印,苔滑等水飲內停之象,定其脾虛飲停之機,又從其屢用參苓白術丸等單純健脾利濕不效之點,推斷是證已非單純氣虛,而有脾陰亦虧之機存焉,故投以桂枝去桂加茯苓白術湯,方以茯苓白術轉運脾機,消水化食,以除其滿。炙甘草芍藥相伍,酸甘化陰,補脾陰血,緩急止痛。生薑行氣散水,溫運中陽。大棗補脾和營,全方合用,既加強了健脾利水作用,又有益陰緩急功能,利水而不傷津,尤適合本證患病日久,脾之氣陰雙虛之證,俟其水飲一去,諸證自解。是證看似不符臨床常規,但實有醫理存焉,當細思之。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

現代醫家根據桂枝去桂加茯苓白術湯健脾益陰,利水化飲之功,多用於治療癲癇、胃腸型感冒、胃脘痛﹝gastralgia﹞、妊娠水腫、妊娠癃閉等屬脾之氣陰雙虛、水飲內停為辨。

【復習思考】

01、十棗湯主治什麼證候?其病機治法如何?十棗湯的服法有何特徵?

02、瓜蒂散主治什麼證候?其病機治法如何?

03、桂枝去桂加茯苓白術湯證的病機為何?其治法有何特點?

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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