經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　瓜蒂散證：

﹝Syndrome_suitable_for_Pedicellus_Melo_Power﹞

【原文】

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮①，胸中痞鞕，氣上衝喉咽，不得息者，此為胸有寒②也。當吐之，宜瓜蒂散。﹝166﹞

瓜蒂散方：

瓜蒂一分﹝熬黃﹞赤小豆一分

　上二味，各別擣篩，為散已，合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。

【詞語解釋】

　①、微浮：此處「微」，指輕度。「浮」，代表有力的陽脈。

　②、胸有寒：「寒」，用「邪」解，此指「痰飲」；胸有寒，指胸膈有痰飲停聚。

【原文析義】

本條論述了瓜蒂散的主要病理和證治。「病如桂枝證」，是指病人有發燒、汗出、惡風等證，與太陽中風相似，然其頭不痛，項不強，脈非寸關尺三部皆浮，而獨寸脈浮，則知其非為太陽表證，故仲景以「如」字述之。今寸脈浮，反映了上焦為痰實阻滯，氣機上逆之機，痰飲壅塞胸中，阻礙氣機，故見胸中痞硬；痰隨氣逆故見氣上沖咽喉，呼吸困難；內有肺氣鬱滯，不得宣發，在表之營衛不和，故外見發燒、惡風、汗出等證，綜合分析，本證之機在於痰飲停滯胸膈，氣機不利，有上越之勢，故仲景曰：「此為胸有寒也」。因其病位在上，治療上應採取因勢利導之法，用瓜蒂散湧吐痰飲，即《內經》所謂「其高者，引而越之」之意也。

瓜蒂散：由瓜蒂和赤小豆、豆豉三味藥物組成，方中瓜蒂味極苦，性升而催吐；赤小豆味苦酸，功能利水消腫，兩藥合用，有酸苦湧瀉之功。香豉輕清宣洩，載藥上行，有助湧吐之力，三藥共成湧吐之峻劑。

本方煎服法為：①將瓜蒂和赤小豆兩味，分別搗細和勻，每服一錢匕﹝約1.5－3克﹞，用淡豆豉一合煎湯送服。②用後藥力不足，不吐者，少少加量，以吐為度。③得暢快嘔吐後，立即停藥，以防過量傷正。④使用注意，本方力猛，凡年老體弱、孕婦、產後、有出血傾向者均宜慎或禁用之。

【辨證提要】

【辨證要點】：胸脘痞塞脹滿，氣上沖咽喉，呼吸急促，泛泛欲吐複不能吐。

【病機﹝pathogenesis﹞】：痰飲阻滯胸膈，氣機郁而不展，有上越之勢。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：湧吐痰實，方以瓜蒂散。

【疑難點擊】

諸家對本條「胸有寒」，意見分歧，成無己認為「寒」即寒邪；方有執認為「寒以痰言」，尤在涇亦曰「寒為寒飲，非寒邪也」；程郊倩認為「寒」即邪氣。

【醫案選釋】

案1：外感風熱兼痰實案

趙某，女，1歲。1973年2月5日初診。發燒半日許，身熱煩躁，呼吸不利，按之心下痞滿微痛，溫溫﹝恐系「慍慍」之誤，編者注﹞欲吐，大便酸臭，小便色赤，指紋紫、直達氣關，脈微數，苔白而微黃，體溫38.9°C。辨證屬外感風熱，肺胃失宣，痰濁阻胸。所幸形體壯實，法當用瓜蒂散一鼓越之。【處方】：瓜蒂﹝0.9克﹞、赤小豆﹝0.9克﹞、共研極細末，取﹝0.3克﹞、以香豉6克煎湯沖下，得吐，停服。復診：昨日藥後，俄傾即吐，通體汗出，熱退身涼，現尚有輕度煩躁之象，指紋與舌苔同前。法宜調胃承氣湯以和下之：芒硝﹝3克﹞、大黃﹝1.5克﹞、甘草﹝9克﹞、1劑，水煎，當茶飲。﹝中華全國中醫學會陝西分會等.陝西省名老中醫經驗薈萃﹝吳禹鼎﹞.陝西科技出版社.1991﹞

案2：痰蒙清竅狂症案

張某，男，39歲。因平素性情暴躁，更加思慮過度，經常失眠，後遂自言自語，出現精神失常狀態，有時咆哮狂叫，有時摔砸雜物，喜笑怒駡變動無常。如此情況延續月餘，家中雜物摔砸已盡，漸至見人毆打，因此鎖閉室中，不敢令其出屋，百般醫療，均無效果。邀余處方，余謂古人對精神錯亂的認識，謂系痰涎蒙閉清竅，須用催吐之劑，使痰涎湧出，方能有效，餘遂疏瓜蒂散與之。瓜蒂﹝10克﹞、豆豉﹝10克﹞、赤小豆﹝30克﹞。煎湯頓服，連進兩劑，其嘔吐粘涎三次，毫不見效。後因房門鎖開，乘機竄出，竟將鄰人毆傷，並將所有雜物盡行砸碎，因此家中苦悶無法維持，一再強餘設法治療。余因與患者之子相知素深，遂不顧一切的與大劑瓜蒂散與之：苦瓜蒂﹝21克﹞、赤小豆﹝30克﹞、煎湯頓服。服後隔半小時即開始作嘔，連續兩晝夜共20餘次，盡屬粘涎，自嘔吐開始便不思飲食。一天后現周身困頓不欲活動，困睡之第三天忽然清醒，後以豁痰通竅安神之劑，調理而癒。﹝熊曼琪.傷寒論.人民衛生出版社，2000：﹞

【辨治思路】：案1：之證，頗似原文所述，病起即見發燒，頗似太陽病，但是證指紋紫而直達氣關，與寸脈浮相類，其辨證關鍵在於慍慍欲吐，呼吸不利，按之心下痞滿微痛，其痰實阻胸之徵已明，故果斷投以瓜蒂散原方，一劑之後，俄傾即吐，痰涎湧出，營衛和暢，通體汗出，熱退身涼。所留輕度煩躁之象，乃裏實未盡之故，不可再吐，故以調胃承氣湯代茶，輕除其熱可也。案1：所載，足可詮注本條。案2：所載，乃瓜蒂散之擴大應用。該案為狂證，醫者緊抓狂證之因為「痰涎蒙閉清竅」之古訓，而瓜蒂散為湧吐痰涎之峻劑這一主線，將之用於治療精神病證，取效迅捷。值得注意的是，本案初用小劑量並不見效，而加大劑量後，吐出痰涎甚多，療效始彰，但據報導，大劑量瓜蒂易使人中毒，甚則引起患者死亡，故本案僅供參考，切勿輕率模仿，以免引起不良後果。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

由於瓜蒂散有較強的湧吐痰涎作用，近年來多用於治療痰涎引發的多種疾病如：哮喘、乳房結塊、早期乳癌、黃疸﹝green_jaundice﹞型傳染性肝炎﹝hepatitis﹞、重症肝炎﹝hepatitis﹞，精神神經性疾病如神經衰弱﹝neurasthenia﹞、癔病、癲癇、精神分裂症﹝schizophrenia﹞等，凡屬痰涎壅盛，阻于上焦者，多可用之，其病變已不單純局限於胸中，也可涉及到肝膽、脾胃等。

現代藥理研究表明，瓜蒂散的主要藥理作用在於瓜蒂，其主要有催吐、退黃、改善肝功能等作用，有報導用瓜蒂散吹鼻治療黃疸﹝green_jaundice﹞，其作用機理是其有效成分作用於局部神經和血管分佈極為豐富的鼻前庭，血管反射性擴張，滲透性增加，使機體內過多的膽紅質移置體外而達到治療效果的。但亦應注意，臨床不斷有過服瓜蒂而致中毒甚則死亡的報導。動物實驗也證明，甜瓜素0.02克/每公斤以上劑量給犬口服，即發生強烈嘔吐，終至呼吸中樞麻痹而死亡。以2.5毫克/公斤注射於家兔靜脈，亦可致死。