小陷胸湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Decoction_for_Mild_phlegm-heat_Syndrome_in_chest﹞

【原文】小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。﹝138﹞

小陷胸湯方:

黃連﹝一兩﹞、半夏﹝半升,洗﹞、栝樓實﹝大者一枚﹞;

 上三味,以水六升,先煮栝樓,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

【原文析義】本條討論了小結胸病的證治。小結胸病為結胸的證型之一,其成因與大結胸類似,多為傷寒表邪入裏,或表證誤下,邪熱內陷與痰相結而成。小結胸證病變範圍比較局限,正在心下,提示痞硬脹滿僅在心下胃脘部。按之則痛,不按不痛,臨證雖也有不按也痛者,但疼痛程度較輕,絕不會出現石硬拒按,手不可近的狀況,說明邪熱較輕,結聚不深。脈浮主熱,也示病位較淺;脈滑主痰,也主熱。脈浮滑既是小結胸病的主脈,也提示了小結胸病的主要病機是痰熱相結。本證病變範圍局限,病情輕淺,病勢較緩,與大結胸證水熱互結,病變範圍廣泛,病情深重,病勢較急相對而言,故稱「小結胸病」。此外,由於痰熱互結於心下,本證臨床除正在心下,按之則痛的證候特徵外,還可伴有胸滿悶,咳吐黃痰,噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞等痰熱在上氣逆不降的症狀。小結胸證是痰熱互結於心下,治療宜清熱滌痰開結。方用小陷胸湯。

小陷胸湯:由黃連、半夏、瓜蔞三味藥組成。黃連苦寒,清泄心下之熱結;半夏辛溫,化痰滌飲,消痞散結;瓜蔞實甘寒滑潤,既能助黃連清熱瀉火,又能助半夏化痰開結,同時還有潤便導下的作用。三藥合用,使本方具有辛開苦降,清熱滌痰開結的功效。方中黃連味苦能泄,半夏辛散主降氣,瓜蔞實潤腸通便,共同形成痰熱下趨之勢,所以《傷寒總病論》有服小陷胸湯,「微解下黃涎即愈」的說法。

【辨證提要】

【辨證要點】:小陷胸湯證是痰熱互結,所以症狀表現具有痰與熱的特點。辨證要點是心下痞硬,按之則痛,胸悶﹝chest_discomfort﹞喘滿,咳吐黃痰,苔黃膩,脈浮滑。

【病機﹝pathogenesis﹞】:痰熱互結於心下。

治法清熱滌痰開結。方用小陷胸湯。

【湯證辨析】:大陷胸湯與小陷胸湯均治熱實結胸,不同的是大陷胸湯證為水熱互結於胸腹,證重而勢急;小陷胸湯證為痰熱互結心下,證輕而勢緩。從藥物組成上看,二方瀉熱,大陷胸湯用大黃且量大,小陷胸湯取黃連且量小,二方同可瀉熱但強弱有不同;針對痰水之邪,大陷胸湯用甘遂以逐水,小陷胸湯用半夏以滌痰,逐邪之力有輕重之分;針對邪結,大陷胸湯用芒硝可破結,小陷胸湯用瓜蔞實以開結,二者又有緩急之分。大陷胸湯屬於峻逐攻下之劑,小陷胸湯當屬化痰滌痰之方。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】根據小陷胸湯清熱、滌痰、開結的功用,現代多用此方治療各種類型的咳喘、塵肺並肺部感染、急性肺不張、自發性氣胸、胃脘痛﹝gastralgia﹞、幽門梗阻、抗癌藥引起的胃腸反應,胸膜炎等疾病,以心下不適,按壓時有疼痛感,嘔惡,吐黃痰,脈浮滑,舌紅苔黃厚等為辨證要點。

現代藥理研究表明,小陷胸湯中黃連、瓜蔞有明顯的抗菌消炎作用,瓜蔞、半夏還有良好的祛痰、鎮咳之功,此外黃連又兼有利膽、抑制應激性潰瘍的效用。

【醫案選釋】 案1:胃脘痛﹝gastralgia﹞鄧某,男,37歲,幹部。

【主訴】:胃脘部脹悶疼痛10餘年,加重5天現病史:患者于10餘年前無明顯誘因出現胃脘部脹悶疼痛等症狀,服硫糖鋁略緩解,停藥則痛發,做胃鏡示慢性淺表性胃炎。5天前無明顯誘因胃痛加重,痛如針刺,伴暖氣吞酸,大便色黑如柏油,舌質暗苔薄微黃膩,大便潛血﹝+﹞ 中醫診斷:胃脘痛﹝gastralgia﹞﹝痰熱內盛,氣滯血瘀﹞

治法清熱滌痰,活血祛瘀。

【方藥】:小陷胸湯加減瓜蔞﹝50克﹞、半夏﹝15克﹞、黃連﹝10克﹞、川軍6g元胡﹝15克﹞、白及﹝10克﹞、牡蠣﹝20克﹞、焦三仙﹝各15克﹞、患者服此方15劑,諸症消失,服人參健脾丸善後,1月後胃鏡檢查,胃十二指腸粘膜未見異常,追蹤1年未復發。[孫建平,小陷胸湯加味治療胃脘痛﹝gastralgia﹞289例.實用中醫藥雜誌,1998;14﹝3﹞:23]

案2:胸痹:某男,72歲,退休幹部。 【主訴】:發作性胸悶﹝chest_discomfort﹞、胸痛﹝chest_pain﹞、心悸﹝palpitation﹞三個月現病史:緣自三月前因勞累而出現胸悶﹝chest_discomfort﹞、胸痛﹝chest_pain﹞、心悸﹝palpitation﹞,自服冠心蘇合丸略緩,後上述症狀多次反復,今日來診。心電圖示心肌缺血,頻發室早二聯律,診為心絞痛﹝angina_cordis﹞。症見心前區疼痛,胸中煩悶,心悸﹝palpitation﹞、氣短﹝brachypnea﹞,痰多粘稠,口乾,腹脹納少,大便不爽,舌紅邊尖紫暗,苔黃膩,脈細滑結代。中醫診斷:胸痹﹝痰濁壅滯﹞   治法清熱滌痰,祛瘀通脈。 【方藥】:黃連﹝3克﹞、瓜蔞、半夏﹝各10克﹞、丹參﹝15克﹞、降香﹝6克﹞、每天1劑,服15劑後,胸痛﹝chest_pain﹞緩,後以益氣養陰善後,調治月餘出院。[張馥南.小陷胸湯臨證舉隅.新中醫,2000;32﹝3﹞:50]

【辨治思路】:

案1:患者胃脘痛﹝gastralgia﹞因飲食不節,情志失暢,致中焦壅滯,脾胃失和,痰濁內生;土壅可蘊熱,又致氣滯血瘀,因而出現胃脘痛﹝gastralgia﹞,痛如針刺,噯氣﹝belching﹞吞酸,便黑如柏油,舌質暗,苔薄膩微黃,為痰熱內蘊兼瘀血之象。臨床以小陷胸湯加活血之品,共奏清熱除痰,活血祛瘀之功。

案2:患者證屬痰熱互結,氣機痹阻,血脈不暢之胸痹。痰熱內擾則胸中煩悶,氣短﹝brachypnea﹞,心悸﹝palpitation﹞;氣機痹阻而血行不暢,心前區疼痛;根據其痰多,腹脹納少,口乾,舌脈均為痰熱之象,故治以小陷胸湯滌痰清熱,祛瘀通絡,則胸痹可解。本案例說明只要辨證準確,而不必拘于屬於何病。

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